不合理医疗检查专项治理总结3篇不合理医疗检查专项治理总结 1医院整顿规范医疗服务行为活动自查自纠总结报告为进一步规范我院医务人员的执业行为，严格规范我院医疗服务行为，确保人民群众就医安全和身心下面是小编为大家整理的不合理医疗检查专项治理总结3篇,供大家参考。
篇一：不合理医疗检查专项治理总结
医院整顿规范医疗服务行为活动自查自纠总结报告 为进一步规范我院医务人员的执业行为，严格规范我院医疗服务行为，确保人民群众就医安全和身心健康，根据《市卫健委关于在全市医疗机构开展整顿规范医疗服务行为专项活动的通知》文件精神，我院决定开展整顿规范医疗服务行为专项活动。为贯彻落实整顿规范医疗服务行为专项活动有关要求，加强医院管理，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，我院开展了自查活动，现报告如下。一、 做好宣传，人人参与。
围绕“整顿规范医疗服务行为”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、黑板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
二、 做好医疗技术临床应用管理，促进临床合理用药。按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，我院建立了手术分级管理制度，将各种各类手术分为大、中、小三级手术，各科室根据规定，确定具体手术级别及手术人员名单。医院对各级手术医生根据不同专业技术职务结合工作能力确定其能开展对应级别的手术;医院药品供应保障体系制度化;
2 发现抗生素管理不够规范，抗生素使用存在时间过长，规格过量等问题，现已责令其立即整改，今后要继续加大对抗菌药物应用的动态监测力度，促进临床合理用药。
三、 完善实验室相关制度。
我院对实验室质量控制和管理进行了全面检查。我院实验室制度健全，尤其化学试剂使用和保管、危险品保管制度、废弃物处理等，落实到位，相关记录齐全。相关工作人员具有生物安全上岗证。所有检验项目均有收费标准，“三证”齐全。有仪器保养、维修、试剂领用、保管制度，做好室内、室间质控，并有记录。
四、 医院感染。
我院设有医院感染办公室，专职负责感染控制工作。对照《医院感染管理办法》，我院已按质控要求及时制定并完善了医院感染控制 SOP。查看了医院内的重点部门，均严格执行相关规章制度和技术操作规范。新进消毒液、消毒器械和一次性使用医疗器械、器具均需医院感染管理科签字审核后才能引进、购置。已制定医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处理制度，并按照质控中心要求进行网络直报;有暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追究记录。发热门诊配有个人防护用品，包括口罩、眼罩。
五、 严格落实医疗护理核心制度。
院医务科、护理部按照《省医疗机构医疗护理核心制度》
3 的要求，建立了医疗技术管理档案，落实了医疗质量和医疗安全核心制度。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。进一步贯彻落实《护士条列》，建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立了护士岗位责任制，积极做好“优质护理服务示范工程”活动。
一、 加强急救工作。
进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每半年一次，采用单项比武和综合比武方式进行，内容包括为单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。考核临床科室医护人员的急救操作技术。通过技能比赛，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力，增强我院科室间协调能力，以适应突发情况下应急抢救工作需要。
七. .
全面改善医疗机构设置
我院取得《医疗机构执业许可证》开展合法执业活动;当前医疗机构标识、标牌重新订制合理规范。医疗机构建设
4 与其规模、功能及业务开展情况相一致。全面改善诊疗科目设置我院按《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动;目前开设的诊疗科目符合相关法律法规和文件的准入要求;没有超范围执业;对外没有承包、出租科室。全面改善医务人员执业情况、医务人员是按照《执业医师法》护士条例》的规定依法取得执业医师(护士)资格，并按规定取得医师(护士)执业证书; 我院没有出具虚假医学证明或进行虚假治疗。全面改善医疗广告发布情况我院当前没有发布任何商业医疗广告。全面改善医疗行为规范我院上月开展了**二医义诊活动，经卫生行政部门批准备案;取得了良好的实效，老百姓得到了很大实惠。医院取得相应资质而从事母婴保健技术服务的行为;同时引进一名本科生从事母婴保健工作，提高我镇服务水平。我院杜绝超和其它技术手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的行为。2022 年是“整顿规范医疗服务行为”活动的关键一年，我院将在上级卫生行政部门的正确领导下，进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出积极的贡献! 医院医疗安全活动总结 全面梳理自查自纠、持续改进、提升质量、保障安全
随着社会物质文化文明的进步，人们对生活质量的要求
5 越来越高，而现行的医疗条件还不能完全满足所有人群对诊疗的要求，加之部分人群只讲维权，而在维权过程中又拒绝走司法程序，更有医闹参与维权活动;在要求构建和谐社会的大环境下，发生医患纠纷时医方往往处于被动地位。医疗机构只有不断通过自律、完善医疗服务、提高质量，以企尽力让所有就诊者满意，最大限度降低医疗风险。在这样的医疗环境下，县卫生局开展了坚持“以人为本，以病人为中心，提高医疗质量，保障医疗安全”的医疗理念为主题的《**县百日医疗安全活动》非常及时。我院通过开展该活动，领导带头、全院参与取得了实际效果。
一、 领导干部带头，全院动员，人人参与，形成活动氛围
县卫生局召开**县百日医疗安全活动动员会，我院在第一时间召开了院办公会及科主任会议，传达了“会议”精神，系统学习了《医疗安全活动实施方案》，制定了我院百日医疗安全活动实施方案，确定了活动专班人员，制定了百日医疗安全活动时间表、百日医疗安全活动内容要求。
随后多次召开科主任会议、全院职工大会，在科主任及全院职工大会上，院长做了我院开展百日医疗安全活动的动员报告;报告就领导干部带头、全院职工人人参与、形成氛围;依法执业，加强重点部门、重要环节、重点人群管理;医疗管理重心下沉;科学、严谨评析医疗争议，加强责任心，杜绝非医疗性安全事故及医疗责任事故，严格落实医疗责任
6 追究等七个方面作了活动内容的明确和工作要求。活动领导小组要求全院干部职工积极投身百日医疗安全活动，认真落实我院百日医疗安全活动的实施方案。
通过办墙报、妇幼风采专刊，以科室为单位开始讨论，写学习笔记及心得等活动，使全院职工认识到了医疗安全的重要性，深刻领会了医疗安全事关社会稳定大局，事关民生民利，事关医务人员职业操守的形成与培养，医疗安全是立院之根、发展之本，医疗安全与医疗质量是医院发展进步的根本，各级各类医务人员认识到提高医疗质量，保障医疗安全，全心全意服务病人不仅是医务人员职责所在，也是社会责任。大家以“医疗安全从我做起，从点滴做起，从细微中做起”为医疗行为准则。我院根据自身特点将所有人员分成行政、财务、病区、医技、门诊等 13 个科室，院领导分片包干管理与参与，做到医疗安全活动不漏一个科室、一个人员，形成了开展医疗百日安全活动的浓烈氛围。
二、 全面梳理、自查自纠、积极整改、完善制度
2021 年我院开展创二级优秀妇幼保健院评审活动，医院按“二优”标准已制定了完善的医疗管理制度，随着时间的推移，新的问题的出现，新的法律、法规的出台，必然出现有些制度的缺失和不完善，我院坚持以人为本，以病人为中心，提高医疗质量，保障医疗安全为理念，以及坚持安全、有效、经济的医疗原则进行院、科、个人三级自查。
7 自查的主要方法为: :
院领导行政值班查、职能科室每天、周、月查、科主任平时、上、下班、晚上查及访问病人查等形式发现问题，纠正缺陷。如针对围手术期存在的部分缺陷及不足，我们完善了围手术期管理制度，印制了手术安全核对记录表。针对当前我院药品较去年同比药品总收入比例由 32%上升至 38%，病人反映“贵”，药物开的较多、杂，不仅影响了效果，同时也增加了注射室工作量，我们以医院文件形式，出台了《关于加强药品使用等管理的通知》，主要是门诊处方限价(不超过 60 元)，门诊输液限组(不超过 3 组，每组配伍药物不超过 3 种)，门诊禁止使用第四代头孢菌，违者进行罚款处理，并取消了药品提成。
针对医疗管理上的薄弱环节，我们进行疏理后，出台了关于《加强医疗质量与医疗安全管理工作的通知》，主要强调行政总值班制，业务院长查房制度，职能科室重心前移，注重教育等 17 条，及在处理医患纠纷时具有指导意义、可操作性强的《医疗争议应急预案》共 4 章 19 条。各科室以规范诊疗操作为目的进行自查，来完善科室制度及诊疗规范，消除安全隐患。其中院级自查发现 10 个方面问题，临床医疗 31 条，护理 30 条，医技 16 条，药剂 9 条缺陷，各科室针对发现的问题进行了针对性整改。
产科完善了新生儿交接记录单，新生儿出生时戴手圈，
8 儿科完善了新生儿出院、出科登记交接签字记录本，新生儿入科告知同意书，以防止新生婴儿出生、交接、转科、离院时出现差错。临床病区实行二线值班制;检验科完善了《危急值报告制度》，明确危急值项目及相关参数及报告交接制度。后勤科每月一次水、电、电梯，医用气体的安全检查，对易摔倒、易滑等不安全地方放置醒目提示牌，以防止非医疗安全事故的发生;对贵重仪器实施定期养护及运行准确性进行评估;人事科对医院的人员进行了清理，严格人员资质准入。
另外，每个业务人员自查自己在执行制度和规程中的不足，查工作态度，敬业精神，沟通的满意度等，并写出体会和认识及整改举措。加强业务学习和技能培训，提高医疗服务能力高超的医疗能力是医疗安全的前提，医学理论、观点更新快，医疗技术也随科学发展而不断进步完善，医务人员要不断进行医学继续教育，更新知识，才能满足患者的诊疗需要，医院采取了派出去、请进来(会诊)及以科室为单位的业务知识学习培训，至少每月一次，提高了广大医护人员医疗能力;针对我院的病人群特点选派了两名医生到省妇幼保健院学习颅脑 B 超和乳腺超声，提高了新生儿缺氧缺血性脑病、颅脑出血、脑发育不良的诊断水平及妇女乳腺疾病尤其是乳腺癌早期发现起到极大作用。对科室的抢救设备、仪器使用前对医务人员进行模拟使用培训，考核合格后方能操作
9 使用。年妇科、儿科(新生儿科)分别各派了两名医生到省级以上三甲医院进修一年，目前已回两人，已成为业务中坚。妇、儿两大科主任及学科带头人一年超过两次，每次一星期以上到外地考察访问，学习讲座，使科室团体业务实力得到了明显提升。
现在我院妇产科，儿科(新生儿科)已成为全县知名专科，今年我院已申报省市级专科。重视环节质量、重点部门管理，保障医疗安全 环节质量贯穿整个医疗过程，环节质量可变性极大，有时可能是瞬间的，环节质量直接影响医疗质量，医疗服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，环节质量的好坏直接影响到终末质量，因此在医疗质量管理中尤其要加强环节质量管理。
履行岗位职责: :医院各岗位人员都有自已的岗位职责，必须要严格履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位的工作，我院改变职能科室工作作风，要求医疗管理工作下沉，贴近科室、贴近临床，医务科、护理部每天二次至科室巡视，发现问题现场督导、改正，重大缺陷要记录在案。
加强运行病历质量检查，病历是医疗活动的真实记录，反映医疗质量水平。科室质控员每天要对科室的运行病历进行检查，科主任对重点病人(新病人、手术病人、危重病人)每天查看一次，医务科每天对运行病历抽查，一般缺陷当面纠正，重大缺陷要记录，并给予当事人处罚，对终末病历实
10 施评审，科内对所有出科病历进行质控评分，医务科抽调临床医生对归档病历进行评审，每月一次，抽查病历数要达到10%，以后逐步提高，至年终要达到 50%以上，确保甲级病案率 90%以上，无丙级病历。
加强科室急诊急救管理，保障医疗安全。急诊、急救水平体现医院实力，根据我院实际，我院急诊、急救分别在产科、儿科病区，科室制定了急诊制度，急救小组人员进行了急救培训，急诊、急救设备处于备用状态，急救人员熟练掌握急救设备的使用。
加强药品管理，实施处方点评制度。对门诊处方、住院医嘱按《医院处方点评规范》实施定期点评，做到每月一次，督导医师合理用药，正确使用抗生素，抗生素实行分级使用原则，认真执行了麻醉药品及精神药品、高危药品的管理。切实落实医院感染管理制度，保障医疗安全。各科室都有《医院感染管理制度》及《医院感染管理手册》。
重点加强了新生儿室、产房、手术室、供应消毒室的医院感染管理; ;实施医院感染监测，尤其是重点科室做到了每月 1 次，人人知晓医务人员手卫生规范，医疗废物回收按规范执行，职业暴露实行报告、评估、干预;对放射从业人员实施有效防护。
加强重点部门、重要环节、重点人群管理。对重点部门如手术室、新生儿室、产房、消毒供应室有独立专职质控员，
11 对科室质量实行质量控制和检查，严防不安全事件发生，病区实行二级...
篇二：不合理医疗检查专项治理总结
卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理工作的自查报告XX 卫生健康局：
为切实规范医疗行为，净化就医环境，降低医疗费用，改善人民群众就医体验，按照 XXX 卫生健康局与 XXX 医疗保障局关于印发《XXXX 卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理工作方案》的通知要求，对照医院制定不合理医院检查专项整治工作方案，我院认真落实，进行自查自纠，现将自查情况汇报如下：
一、 加强领导，严格督促检查。
按照文件方案要求、明确职责，由负责人亲自抓。通过现场检查、随机抽查方式加强不合理医疗检查工作开展。对于思想上不重视、工作上不得力工作人员，及时点出问题，提出批评并通报，限时整改。
二、 加强宣传教育、健全制度。
1、强化执业法规意识和医德医风底线意识。严格执行相关法律法规执业，不许超范围执业及开展与自身资质不符业务。
2、强化制度保障。一是严格考核制度，对用药不合理处方进行惩罚并纳入年底绩效考核、评优、晋升等挂钩。严格按照相关规定执行。
3、强化监督审核。药房调配人员对每天每张处方进行认真
审核，发现用药不合理拒绝调配发药。
4、强化社会监督制度 设立意见箱、现场抽问患者及家属满意度调查意见、公布举报投诉电话 XXXX、公示患者投诉明白卡流程等多种方式接受社会监督，针对发现问题，进行严格追究相关科室和直接责任人责任。
二、自查存在的问题：
1、本次自查过程中，发现有个别医生用药不合理情况，重复用药处方 1 张，超适应症用药 3 张。
2、设备检查阳性率符合要求，但未对检查检验单进行点评，未实行相关制度。
3、未实行临床路径管理。
4、窗口工作人员对病人及家属不能切实做到热情服务、耐心解释和换位思考缺乏沟通与交流。少数医务人员服务意识淡薄，对待病人态度生硬影响了本院整体形象。
四、整改措施: 1、加强教育引导、强化服务理念。积极开展法律法规、纪律警示、职业道德教育，增强干部职工自觉抵制不正之风意识。筑牢思想道德和法纪防线。
2、定期开展业务培训引导医务人员合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药，开展处方，检查检验单点评工作，对不合格处方或检查检验单及时提出指导意见及改正措施。对
自查中发现个别医生用药不合理情况进行诫勉谈话并扣罚绩效。
3、积极推行临床路径管理，将医院个别病种做试点工作，规范医疗行为，提高医疗服务质量。缓解群众看病难，看病贵的情况。
4、要求窗口工作人员接待患者都要“换位思考”，设身处地地站在患者的角度，以患者的感受来促进我们的工作。做到：热情接待、规范言行，符合程序马上办，材料不全帮着办，坚决杜绝 “门难进、脸难看、话难听、人难找、事难办”的现象，积极为患者提供服务，真正做到用自己的优质服务让患者高兴而来，满意而去。
2021 年 5 月 6 日
检查检验单分析点评制度
1、为切实规范医疗行为，净化就医环境，降低医疗费用，改善人民群众就医体验,更好的维护人民群众利益,特制定本制度。
2、检查检验单分析点评制度是根据相关法规、临床技术规范、诊疗指南,对检查检验分析书写的规范性及适宜性(检查适应证、检查类别选择、检查方式选择、禁忌等)进行评价,发现存在或潜在的问题, 制定并实施干预和改进措施, 促进临床检查检验合理应用的过程。
3、检查检验单分析点评制度 是我院持续医疗质量改进和保障医疗安全的重要组成部分，是提高合理检查检验管理的重要手段。
4、我院应当加强检查检验单管理,规范医师检查检验行为， 落实检查检验相关规定;定期对医务人员进行检查检验单培训与教育;制定并落实持续质量改进措施。
5、我院检查检验单 分析点评制度是在医院医疗质量与管理委员会领导下,由医院医疗管理部门和各科室质控小组共同组织实施。
6、成立医院检查检验单分析点评领导小组，由医院检查检验单分析点评领导小组负责处方点评的具体工作。
7、我院检查检验 点评工作的抽样率，其中门急诊检查检验单的抽样率不少于总检查检验量的1%,且每季度点评检查检验单绝对数不少于 100 张;病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不
少于 1%，且每季度点评出院病历绝对数不应少于 30 份。同时,对于大型设备阳性率低的科室及个人，其所开具的门急诊、住院检查申请单参照上述规定执行。
8、我院检查检验单点评小组应当按照确定的抽样方法随机抽取，并按照《检查检验单点评工作表》对检查检验单进行点评;病房(区)检查检验医嘱的点评应当以患者住院病历为依据,实施综合点评。
9、建立健全专项检查检验单点评制度。专项检查检验单点评是医院根据目前工作的现状和存在的问题,确定点评的范围和内容，对特定的检查检验单使用情况进行的专项点评。
10、点评工作坚持科学、公正、务实的原则,有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。
11、点评小组 在检查检验单点评工作过程中发现不合理检查检验单, 将及时通知医疗管理部门。
第四章检查检验单点评的结果 12、点评结 果分为合理检查检验单和不合理检查检验单。
13、不合理检查检验单包括不规范检查检验单、不适宜检查检验单及超适应症检查检验单。我院对开不规范检查检验单的医生进行处罚:每张不规范检查检验单处罚 20 元。对每张不适宜检查检验单、超适应症检查检验单除 20 元的处罚外,将纳入科室质控考核, 对于屡教不改,情况恶劣的将给予约谈并停岗学习。
14、有下列情况之一的，应当判定为不规范检查检验单:
(一)检验单的内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的; (二)医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的; (三)检查单未书写主诉、查体的; (四)检查检验单未书写诊断的; (五)其他可以判断为不规范的情况。
15、有下列情况之一的, 应当判定为不适宜检查检验单: (一)适应证不适宜的; (二)无依据重复检查检验的; (三)有检查检验禁忌的; (四)其它可以判断为不适宜情况的。
16、有下列情况之一的,应当判定为超范围检查检验单: (一)无症状且无医学关联性的; (二)症状与检查部位或检验项目明显不符,违背医学常识的; (三)其它可以判断为超范围的情况。
17、我院医疗质量管 理办公室应当对检查检验点评小组提交的点评结果进行审核,定期公布检查检验单点评结果，通报不合理检查检验单;根据点评结果，对医院在检查检验方面存在的问题，进行汇 总和综合分析评价,提出质量改进建议, 并向医院领导报告;发现可能造成患者损害的, 由检查检验单点评工作小组及时采取措施,防止损害发生。
18、我院将检查检验单 点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。
19、我院将点评结果纳 入医师定期考核、相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标,建立健全相关的奖惩制度。
第六章监督管理 20、我院将对开 具不合理检查检验单的医师，采取教育培训、批评等措施;对于开具超范围检查检验单的医师按照相关规定予以处理;一个考核周期内 5 次以上开具不合理检查检验单的医师,应当认定为医师定期考核不合格,离岗参加培训; 对患者造成严重损害的, 将按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
21、检查检验工作 人员未按规定审核检查检验单的，我院将采取教育培训、批评、约谈等措施;对患者造成严重损害的，我院将按相关制度、规范、法律、法规进行处罚。
检查检验单分析点评领导小组 组长: 副组长: 成员: 职责: 1.负责制定、修订检查检验分析点评工作制度,点评标准。
2.制定有针对性的改进措施，并组织落实。
3.建立相关奖惩制度,并按要求落实。
4.贯彻执行检查检验分析点评制度。
5.参加医院组织的分析点评会，为检查检验单点评工作提供专业技术咨询。
6 负责检查检验点评的具体工作。
检查检验单点评工作表
序号 患者姓名
门诊号 病案号 年龄
主要诊断
开具的检查 检验项目 检查检 验单号 开单 医生 是否 合理 存在问题
篇三：不合理医疗检查专项治理总结
健康行业领域不合理医疗检查专项治理工作实施方案 为巩固“大处方、泛耗材和内外勾结欺诈骗保”系统治理成效，持续纠正医疗卫生领域不正之风，切实规范医疗行为，降低医疗费用，改善人民群众就医体验，依据《基本医疗卫生与健康促进法》《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》《XX 市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理工作方案》等规定，结合我市实际，制定本方案。一、整治时间 2021 年 4 月至 2021 年 12 月，共 9 个月。
二、整治范围 全市公立医疗机构（含中医、妇幼）和社会办医疗机构。
三、整治内容 持续深化“大处方、泛耗材，内外勾结欺诈骗保和医疗服务品质”系统治理，启动不合理医疗检查专项治理，聚焦高值高频检查（每次每项或每个部位计价大于 200 元、专科覆盖面广、检查适用病人多的检查项目，如 CT、MRI、B 型钠尿钛前体 NT-proBNP、降钙素原 PCT 和血栓弹力图 TEG 检查等），对违反临床技术操作规范、诊疗指南、临床路径等
规定的不合理医疗检查行为进行监管，重点整治超适应症检查，违规重复检查、不合理组合检查等行为。
（一）持续整治大处方、泛耗材、内外勾结欺诈骗保，提升医疗服务品质。主要包括滥用、冒用、虚记、多计等不合理使用耗材行为，过度使用、定向使用、无指征使用抗生素、辅助用药等重点监控药品行为以及带金销售、违规招投标、欺诈骗保等突出问题。切实提高医疗机构的服务能力和服务品质。要固化新冠疫情期间形成的院内科学就诊机制，规范设置发热门诊、预检分诊、院感防控、病区管理、预约诊疗、就诊流程优化等，不断提升核酸检测能力，为群众提供安全、优质、高效的医疗服务，切实提升人民群众就医的获得感、体验感、幸福感。
（二）超适应症检查。主要包括无依据扩大检查范围，增加医疗检查项目，借用会诊增开医疗检查项目，通过虚假宣传、以体检等名目诱导不符合住院指征的病人住院以完成各种医疗检查或夸大检查结果临床意义诱导患者进行其他非必需的高值检查。
（三）违规重复检查。主要包括医务人员违反临床诊疗指南、临床路径、《XX 省卫生健康委员会关于开展二级以上医院检查检验结果互认工作的通知》等规定，对符合互认条件的检查不予互认重新开单检查或人为缩短复查周期开展相关检查。符合相关规定的复查不属于重复检查。
（四）不合理组合检查。主要包括医疗机构违反医疗服务价格政策，将应该单独申请的不同检查项目组合申请、组合收费、组合检查或分解项目收费；在检查收费标准之外，套用、打包串换检查项目私自收费。
四、整治目标 （一）医疗“三监管”不合理线索同比下降。医疗“三监管”不合理用药、不合理使用耗材、不合理检查线索总数较 2020 年明显下降。
（二）临床路径完成率提高。全市纳入临床路径管理的病人完成率同比上升，到 2021 年底，三级医院 40％出院患者、二级医院 45%出院患者按照临床路径管理。
（三）检验检查互认医疗机构同比增加。2021 年底实现县域内医共体检验检查结果互认。
（四）满意度持续上升。门诊患者满意度、住院患者满意度、患者总体满意度高于 XX 市平均水平。
五、整治阶段 （一）动员部署阶段（4 月 30 日前）。各医疗机构根据本单位实际，制定不合理医疗检查专项治理具体实施方案，并通过官方网站、微信公众号等，广泛动员宣传，开设群众举报专区，公布举报投诉电话和邮箱，鼓励群众参与到专项治理活动中，提供重要问题线索。各医疗机构对医务人员全覆盖开展《最高人民法院、最高人民检察院关于办理行贿刑
事案件具体应用法律若干问题的解释》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构从业人员行为规范》《基本医疗卫生与健康促进法》等相关法律法规的培训、考核，全面提升医务人员依法执业、规范执业、安全执业的法律意识、廉洁意识。
（二）自查自纠阶段（2021 年 5 月 1 日—7 月 31 日）。全市各医疗机构对照实施方案，建立包括高值医学检验和医学影像检查在内的开单动态监测制度和高值高频检验检查分析点评制度。各级医疗机构每月至少对医院 10%的临床医师开具的高值高频检验检查申请单分别开展一次点评，每名医师不少于 20 份医嘱和连续开具的 10 份检查检验申请单，对 CT、MRI、NT-proBNP、PCT 和 TEG 检查进行重点点评；建立不合理医疗检查院内每月通报及公示制度，及时反馈临床科室和医务人员的不合理医疗检查信息，形成问题台账，制定整改措施，限期整改达标。
（三）督查整治阶段（2021 年 8 月 1 日—11 月 30 日）。市卫健局组织专家每两月对辖区所有三级医院和 50%的二级医院及以下医疗机构开展点评，切实查处不合理检查问题。二级以上医疗机构充分利用医疗“三监管”平台，重点结合医联体内检查检验结果互认、大型医用设备检查阳性率、临床路径完成率、检验检查收入占比等线索、数据，开展督查整治。对出现不合理检查医嘱 3 次以上或连续 20 例大型医用设备检查阳性率低于平均值的医师，由医疗机构或上级主
管部门对其进行约谈、诫勉谈话，依法依规提出警告、限制处方权、取消处方权、认定定期考核不合格直至吊销医师执业证书等处罚，并将处罚结果纳入信用体系管理。
（四）总结评估阶段（2021 年 12 月 1 日—12 月 31 日）。市卫健局和医疗机构对专项治理工作进行全面总结，重点对不合理医疗检查进行认真剖析，形成总结报告。将不合理医疗检查专项治理与医疗机构绩效考核、评审评价、评优评先等挂钩，纳入医务人员绩效考核、评优评先、职称职位晋升和医师定期考核的重要依据。同时加大与医保、人社等部门的沟通协调，积极推动将医保支付方式改革、医疗机构绩效分配制度改革、动态调整医疗服务价格纳入系统治理长效机制建设。
六、工作要求 （一）加强组织领导。本次专项治理由市卫生健康局牵头、市医疗保障局参加，成立 XX 市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理领导小组，由市卫健局、市医疗保障局主要领导任组长，分管领导任副组长，相关科室主要负责人为成员。
（二）精心组织实施。各医疗机构按照卫健局要求，制定工作方案，建立院内不合理医疗检查点评、通报、公示制度，定期分析总结，持续改进；市卫健局对辖区内医疗机构的不合理医疗检查，每月进行排名并通报，同时要将本次治
理行动与行业作风、党风廉政建设等工作有机结合，统筹安排，规范实施。
（三）阶段有序推进。各医疗机构严格按照时间安排开展相关工作，明确各个阶段的重点工作、完成时限及材料报送要求。8 月前报送自查报告，8 月到 11 月为我局检查时间，12 月 10 日前报送不合理医疗检查专项整治报告。12 月 20日前报送专项治理工作总结报告。
（四）强化整治质效。各医疗机构加强对医务人员的管理，督促推进工作落实，对有关严重违纪违法线索及时移交纪检监察等部门查处。我局将不定期组织暗访督查和“回头看”，对管理上失职渎职、不作为不担当的单位和个人严肃追责问责。
（五）营造良好氛围。强化宣传引导，广大医务人员要深刻认识开展不合理医疗检查专项整治行动的重要意义，切实规范医疗行为。营造卫生健康行业风清气正的氛围，提高人民群众对卫生健康事业的满意度和信任度。
专项治理工作邮箱：XX@XX.com
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