医保调控调研报告9篇医保调控调研报告 XX县开展医疗保险工作存在的问题及对策建议的调研报告 为全面了解我县医疗保险工作开展情况，促进医药卫生事业健康发展，根据县人大常委会X下面是小编为大家整理的医保调控调研报告9篇,供大家参考。
篇一：医保调控调研报告
县开展医疗保险工作存在的问题 及对策建议的调研报告为全面了解我县医疗保险工作开展情况，促进医药卫生事业健康发展，根据县人大常委会 XX 年工作要点安排，8月 X 日至 X 日，在县人大常委会副主任 XX 同志的带领下，县人大社会建设民族委组织部分常委会委员、县人大代表先后深入县医疗保障局、XX 镇中心卫生院、XX 镇人民政府、县人民医院、xx 公司、xx 公司等基层卫生服务场所，实地查看医疗保险定点服务、医保基金管理、健康扶贫等情况，并组织召开调研座谈会，认真听取全县医疗保险工作开展情况的汇报。现将调研情况报告如下：
一、工作开展情况 近年来，县人民政府高度重视医疗保险工作，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，在全面实施基本医疗保险和大病（大额）医疗救助、农村建卡贫困户医疗二次补助的基础上，积极探索，不断完善创新工作机制，扩大医疗保险覆盖面，较好解决了群众看病难、看病贵等问题。
（一）强化组织管理，形成医疗保险工作联动。一是抓好统筹推动。县政府坚持将医疗保障工作列入重要议事日程，推动医疗保障改革系列政策落地落细，完善工作体系与制度，建立县政府统筹抓总、县级相关部门及乡镇（街道）等分级负责的工作机制，形成统筹推进、协调各方、高位推动医保工作的组织体系。二是抓好协作联动。卫健委、民政局、财政局、扶贫办等涉及医疗保障工作的相关部门各负其责，相互配合，严把各自政策关口，共同为群众提供医疗保障服务。特别是县财政，足额提供城镇居民和新农合县级配套资金和医疗救助资金，为医疗保障运行提供了有力支撑。三是抓好考核推动。县政府将医疗保障制度建设（城乡居民参保）纳入乡镇（街道）、相关部门目标责任制考核范畴，层层夯实责任，定期督查督办，促进各项医保政策有效落实。
（二）强化工作体系，夯实医疗保险工作基础。一是健全工作体系。在县级层面设立了医疗保障局，乡镇（街道）、村（社区）、医疗机构均设置相应的经办机构或窗口。二是完善政策体系。县级层面围绕贯彻落实中央、市级有关医疗保险政策文件，先后出台了城镇职工基本医疗保险的有关补充政策，城乡居民医疗保险实施办法、基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理办法等配套办法，对城镇职工、居民参保缴费、保险待遇、医疗服务管理、医疗费用结算等相关内容进行了具体明确和规范。三是建好服务平台。县上
新建医保大厅，优化办公及服务环境，完善设施；建立了医保信息数据库，做到定期维护和更新，夯实了医疗保障基础。
（三）强化 宣传发动，推动医疗保险应保尽保。一是抓好宣传动员。在组织参保层面，每年参保期间，全县上下充分利用电视台、微信公众平台、张贴公告、村（社区）发布通知等方式，广泛宣传政策，动员群众参保参合。在政策宣传方面，通过召开会议或运用报刊、电视、新媒体等方式，向机关、企事业单位及群众广泛宣传参保缴费标准，医疗费用报销等有关政策，增强对国家医疗保险政策的知晓度和获得感。二是抓好征缴工作。城乡居民合作医疗基金征收以乡镇（街道）为主，村（社区）落实专人负责，从 X 月到 X月实行集中缴费，职工医保各参保单位按月到地税局缴纳医疗保险费。医疗保险制度覆盖了所有人群，职工参保数由 X年最初时的 X 人上升至 XX 年 X 月底为止的 X 人；城乡居民医疗保险从 X 年在 X 个乡镇实行试点开始，截止目前参保人数为 X 万人，同时有 X 万多人在其它省市参保，参保率达X%以上。三是抓好资助参保。对城乡居民中贫困人口、民政救助对象等由县财政资助参保参合，从 XX 年起落实了建卡贫困人口参加城乡居民医疗保险资助参保，困难群体参保率达 100%，切实做到应参尽参、应保尽保。
（四）实施健康扶贫，减轻贫困群众医疗负担。一是对全县 X 户建档立卡贫困户、X 万名贫困人口户参加城乡居民合作医疗保险，按个人筹资标准（一档参保标准）的 50%予以补助，XX 年合作医疗一档参保标准为 220 元/人，补助标准为 110 元/人。二是县扶贫办为建档立卡贫困人口购买精准脱贫保险，参保标准每人每年 100 元，整合扶贫小额意外保险、贫困户大病补充保险、贫困学生重疾保险、疾病身故险、农房保险等险种，为贫困群众提供较全的基本保障。三是开展未参保动态清零，动态清理出未参保的 89 户 95 人已全部参保。设立医疗扶贫专项基金，落实贫困家庭医生签约、流动医院入户、“先诊疗后付费”和“一站式”结算等服务机制，贫困人口住院费用自付比例降至 10%以下，确保贫困群众病有所医，并在支付大额医疗费用后基本生活仍然有保障。
（五）强化服务监管，推动医保工作规范有序。一是优化结算服务。简化审批程序，努力做到即来即报，实现了与定点医院的直接结算，方便了群众。县医疗保障局实行“一站式”结算，参保人员只需缴纳个人自付部分，就可办理出院结算；为方便异地人员就医，我县积极推进跨省异地就医全国联网直接结算工作，在已纳入的县医院、县中医院两家医院的基础上，增加 X 家医疗机构进行了联网结算。二是创新医疗保险运行监管。建立了以总额付费为核心的一系列医药费用综合控制措施和医疗保险定点医疗机构服务监管机制。现
行医疗保险以总额付费为主要服务项目、床日付费、病种付费、人头付费和大病保险补充机制的混合型支付等多种方式付费，加强全县医疗保险基金付费总额控制管理，尤其是对民营医疗机构的监督管理有效有力。三是加强基金管理，确保安全运行。在日常管理中，严把“三关”：即住院病人入院关，杜绝冒名顶替；住院费用结算关，防止基金流失；三大目录执行关，加强对定点医院用药的管理。对《药品目录》、《诊疗项目目录》、《服务设施目录》的执行情况进行不定期重点稽查，防止不合理用药和小病大处方的现象发生，加大了医保违规行为处理力度，确保医保基金合理使用和正常支付。
（六）强化队伍建设，提升医疗从业人员形象。一是加强学习，提升素质。全县各卫生机构常态化组织医药卫生工作人员认真开展政治业务学习，坚持做到边学边思、边学边改，不断提高工作水平，增强为群众服务的意识。要求医保窗口工作人员对前来办事或咨询的人员不得使用“人不在”、“不知道”、“明天来”等话语；注重培养工作人员熟练掌握和运用医保政策的能力、严格审核把关的能力、解决复杂问题和新问题的能力、熟练准确回答咨询问题的能力，使工作人员的综合素质明显提升。二是强化管理，争先创优。建立健全各项规章制度，把执行规章制度变成自我约束、自我完善和自我提高的行为规范，提高了自律意识和责任意识，促进
了各项工作的顺利开展。三是优化服务，方便群众。为参保职工和居民提供热情、周到、细致的服务，方便参保人员办事，做到事事有人管，件件有着落。改进了医疗保险工作作风，提高了工作效率，提升了服务水平，医疗保险各项工作取得较好成效。
二、存在的问题 通过调研，我县医疗保险工作取得了一定成绩，但还存在一些不足，主要表现在：
（一）医疗保险政策的普及面还有待进一步扩大。城乡居民合作医疗惠民政策虽然实施多年，但政策的宣传还不够深入。少部分农村“三留守”人员、五保人员、智力残疾等特殊困难群体难以深入、透彻、全面的掌握各项政策。在健康教育宣传方面成效不够明显，部分贫困户对健康扶贫政策知晓度和自我保健意识仍需进一步强化。
（二）医疗保险工作机制有待进一步规范。一是医疗保险领域管理水平有待提高，部分医疗机构药品耗材采购工作不够规范，医院之间药品价格存在差异，医疗保险工作制度建设有待进一步加强。二是城乡居民慢性病医疗保障制度有待进一步健全，群众看病难看病贵问题有待更好解决。三是对定点医疗机构的违规违约情况处理结果存在不到位，监督
管理工作须更加深入。四是部分医院医用设施设备陈旧，无法满足人民群众就医需求。五是卫生人才引进机制尚需进一步健全，留不住人才、人才缺失现象一定程度上存在。
（三）医疗保险基金监管能力有待进一步提升。一是在实际工作中，由于健康扶贫政策，诱发了大量的就医需求，增加了基金支付额，监管难度不断加大。二是医疗保险基金出现“赤字”，存在资金缺口。医疗监管部门与相关职能部门形成合力，在开展综合清理打击违法行为有待进一步加强。三是相关信息建设的不规范，使基金效益运作低下。基金监管信息网络建设滞后，增加了基金监管工作难度。
（四）医务人员职业道德建设有待进一步加强。医德医风建设是精神文明的重要内容之一，医德医风好坏关系到医疗卫生事业兴衰成败的大事。但在医务人员群体中仍存在业务水平有待增强、服务意识淡薄等，医务人员的职业道德建设和业务水平提升有待加强。
三、工作建议 医疗保障本质是“保基本”，保障群众基本需求，兜住民生底线。县人民政府及相关工作部门要坚持以人民为中心的发展理念，围绕更加公平、更加精准、更加惠民，抓改革，
惠民生，强基础，着力提升医保统筹水平，切实增强全体参保人员获得感和安全感。特提出如下工作建议：
（一）进一步落实 健康扶贫政策，加大贫困群众医疗救助力度 一是加大健康扶贫宣传力度。通过医保微信公众号和网络媒体宣传医保精准扶贫政策，发放宣传资料，设立政策宣传栏等形式全方位、多途径向建档立卡贫困户、五保和“三留守”人员，宣传医保知识和健康扶贫政策，引导他们全面正确把握政策，规范就医，合理就医。二是指定专人负责医保扶贫相关工作，建立医保台账，定期督查医保扶贫工作开展情况，及时了解医保基金支出的主要趋向，务实基础数据，让每一分医保基金用之于民。三是紧紧围绕贫困户“两不愁三保障”，聚焦“看得起病、方便看病、更少生病”目标，坚持以问题为导向，进一步在体制机制上下功夫、出实招，推动健康扶贫工作保障再提升、服务再提升、管理再提升，不断推动我县健康扶贫工作取得新的进展。
（二）进一步健全医疗保险工作机制，提高医疗保险工作水平 一是建立部门协同机制。要进一步加强与公安局、卫健委、医保局、财政局、民政局、市场监管局等部门间的合作。
构建“决策、执行、监督”三分开的医疗保险管理机制，加强医疗保险权力相互制约，形成 “分段把关、分人负责、相互制衡”的医疗保险制度体系，提升医疗保险工作科学化水平。二是建立参保人员慢性病和大病保障机制。按照上级要求，切实将群众亟需、临床有效的大病特殊药品和诊疗项目纳入大病保险支付范围，将高血压、糖尿病、肺结核等 12 种群众常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围。减轻大病和慢性病患者经济负担。三是加强对定点医药机构的监管。制定定点医药机构协议执行情况考核办法，加强对医药机构药械集中采购、药品和医疗服务价格的监督管理，确保医疗保险工作运转规范。
（三）进一步加强医疗保险基金监管，提高医疗保险基金监管能力 一是建立健全医保基金举报奖励、诚信惩戒、医保医师、药店药师、内控管理、要情处置等相关规章制度，加强综合监管、联合惩处，逐步提高医疗保险监管规范化、制度化水平。二是加强医疗执法监督。建立健全监督检查制度、医保大数据智能监控、建立并完善欺诈骗保行为举报奖励制度，着力推动建立医保信用评价与管理制度，联合相关部门探索建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，实施守法联合激励和失信联合惩戒。三是加强医
疗保险基金精算平衡管理。及时预警基金运行风险，强化基金支出增速红线，对于支出增速过快的医药机构，开展定期约谈，及时化解风险。四是建立医保行业自律组织。通过组建医保系统医师协会、药店协会、医院协会等组织，引导行业自我管理、自我约束、自我规范，积极推进社会监督。五是按照市、县要求，着力推进医疗保险信息化建设，提升医疗保险服务信息化水平。
（四）进一步强化医疗保险工作队伍建设，提升为民服务水平 一是强化学习，着力提升从业人员自身素质。医保工作专业性和政治性都比较强，涉及经济、管理、医疗、财务、信息等多方面知识。要组织从业人员，有针对性的开展业务知识培训，通过干中学、学中干，在实践中学习，增强过硬本领。二是加强医务人员职业道德建设。将职业道德建设纳入医务人员从业评价、职级晋升内容；深入开展医务人员服务评价活动，医疗机构设立满意度评价，纳入每月绩效考核范畴，提高医务人员服务水平。三是加大卫生技术人才引进力度，出台实施意见。相关工作部门要切合实际，制定奖励性政策措施，充分调动基层卫生人员积极性，以便基层能更好地引进人才和留住人才。
四是强化医疗保险的工作经费及后勤保障，切实加强医疗保障部门自身建设。对标上级医疗
保障政策改革落地，建立由有关主管部门、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，对医保资金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。转变服务方式，提高服务质量，主张推行“最多跑一次”的服务理念，确保医疗保险工作更好服务于民。
篇二：医保调控调研报告
县医疗保障工作存在的问题及 对策建议的调研报告为深入推进全县医疗保障事业健康发展，进一步满足人民群众基本医疗保障需求，按照县人大常委会 XX 年工作安排，X 月 X 日，县人大常委会副主任 XX 带领教科文卫工委和社会建设工委组成人员，对全县医疗保障工作情况进行了调研。调研组采取实地查看、听取汇报、座谈交流等形式，详细了解了医疗保障工作情况，现将调研情况报告如下：
一、基本情况 全县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧扣决战决胜全面建成小康社会和脱贫攻坚目标任务，统筹疫情防控和医疗保障改革发展任务，不断完善医疗保障制度体系建设，夯实医保基础工作，管好用活医保基金，扎实推进各项重点工作，实现了新部门的良好开局。
XX 年，全县参保城乡居民 X 人，收入 X 亿元，支出 X亿元；其中基本医保待遇支出X亿元，大病保险支出X亿元，累计结余 X 元。全县参保城镇职工 X 人，收入 X 亿元，支出 X 亿元。全县建档立卡贫困人口 X 人实现了应保尽保，贫困人口综合医保补偿 X 人次，综合医保支出 X 亿元。
（一）搭班子建制度，确保平稳有序。XX 年 2 月，县医疗保障局挂牌成立。X 月完成人员转隶，X 月成立医疗生育保险基金安全管理中心，构建了“两个中心经办、一个中心监管”的医疗保障综合业务框架。县医疗保障局行政编制到岗X 人，事业编制到岗 X 人。制定了工作议事规则制度 X 项、行政规章制度 X 项、基金监管和协议管理规程、标准 X 项，实现了工作“有据可依、有章可循”。
（二）严监管重审核，规范医疗管理。完善协议医药机构准入程序，与医疗机构、零售药店签订全市统一的医药机构服务协议；落实医保医师制度，与医保医师签订了服务协议。开展了打击欺诈骗保集中宣传月、打击欺诈骗保专项治理和联合督察执法专项行动，发现违规医药机构 X 家（次），核减追回医保资金 X 万元。全县城镇职工医保中心智能审核系统上线运行以来，发现违规单据 X 张，审核扣款 X 万元。落实城乡居民医保经办机构、商保经办机构、医共体牵头医
院交叉互审制度，实行基金监管月度例会制度，规范医疗审核。
（三）讲政策惠民生，回应群众关切。认真执行抗癌药降价惠民政策，落实和完善高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制等惠民政策，“两病”人员在县、乡、村医疗机构门诊用药可以直接报销。制发了 XX 年城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助、健康脱贫“351”“180”工程 4 项民生工程《实施办法》，较好完成年度任务。开通了职工医保普通门诊和门诊慢性病省内异地直接结算，方便职工异地就医。城乡居民医保信息系统与市级医保信息系统有效对接，实现了参保患者省外异地就医直接结算。
（四）强基础优服务，提高经办水平。通过整合升级城乡居民、医疗救助等医保信息管理系统，在全省率先实现了基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助、“351”政府兜底、“180”补充医保、“一站式结算”。开通 “濉溪医保”微信公众号，实现了网上政策查询和微信参保缴费。加强医保窗口规范化建设，为群众提供优质便捷的医保服务。推进商保机构经办城乡居民基本医疗保险和大病保险业务，确保政府购买服务落地见效。优化慢性病结算服务，实现了慢性病患者在一级以上公立医院即时结算。
（五）抓创新出亮点，提升工作质效。深化重点领域改革，做好国家和省统一招标药品集中带量采购工作，显著降低患者用药负担。深入推进“总额预算”，设立医共体基金专户，实行经办机构和牵头医院共同管理、专户存储，有效防范医保基金重大风险。我县按病种付费执行率在全省领先将冠心病、高血压等 16 种疾病在乡镇卫生院执行“大额门诊”费用报销与管理，有效遏制了乡镇卫生院门诊转住院、挂床住院现象，节约医保基金支出 X 万元。
（六）快处理重落实，强化疫情保障。认真贯彻落实上级决策部署，快速响应，特事特办，全力做好新冠肺炎疫情防控救治保障工作。对确诊或疑似为新型肺炎的患者，临时执行特殊报销政策。根据病人救治需要，及时向全市定点收治医疗机构预付资金 X 万元，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。创新疫情防控期间医保门诊慢性病服务管理，改进医保费用结算方式，优化经办服务流程，实现疫情期间经办服务“及时办”“延期办”“放心办”“便民办”“不见面办”，减少人员聚集带来的感染风险。参保人员 XX 年度医药费用报销时限延长至 XX 年 12 月 31日。
二、存在的问题
一是医保具体政策宣传不够。医保工作涉及面广，专业性强，政策较为复杂，且近年来医保处于体制机制改革期，相关的具体规定调整较为频繁。参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例等都存在了解不深、认识不充分的问题，参保积极性不高，不同程度地存在有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保等现象。
二是专业队伍力量不足。目前县医保局行政编制 7 名，到岗 4 人，事业编制 36 名，到岗 27 人。县医保局所承担的职能职责较多，但缺乏医疗管理专业人才，医保专业人员与监管服务对象在数量上悬殊较大、力量薄弱，相关医疗保障工作开展难度大，不能很好地满足医疗保障工作的需求和广大参保群众对经办服务工作的需要。
三是对定点医疗机构的监管力度不够。医保部门与定点医疗机构之间缺乏有效的沟通机制，对定点医疗机构的医疗服务行为监管力量不足。尽管医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但在实际工作中，医保部门与定点医疗机构之间尚未建立调控有力的工作机制，医、患、保三方矛盾仍然突出，管理水平和服务水平距离群众的期望还有一定差距。
四是信息化水平有待提升。医保信息系统还不够完善，存在运行速度缓慢、功能缺失、统计数据不准确等问题。村
级网络建设缓慢，有的村卫生室基础设备配置不到位，有的尚未开通医保系统，限制业务工作有效开展，“智慧医保”建设任务艰巨。
三、几点建议 （一）进一步加大医疗保障制度的宣传力度。一是充分利用各种宣传媒介，选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传方式，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，提高群众对医保政策的知晓率； 二是按照政府信息公开的要求，建设医保政策信息公开平台，主动及时、系统全面地发布国家和市、县有关医保制度的具体规定，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。
（二）进一步加强医保体系和队伍建设。一是采取多种措施，切实解决医保工作人员缺员问题，核定编制，配备人员； 二是加强对定点医疗机构工作人员医保政策的培训，不断优化人员结构，努力提升医保经办人员的业务技能，使他们充分吃透医保政策精神，熟练掌握和运用相关规定，为参保人员提供更加规范、优质的服务。
（三）进一步强化对定点医疗机构的监管。一是持续深入开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，对定点医药机构在基金监管上从严把关，加大惩处力度，有效控制不合规、不
合理费用支出； 二是加强沟通协调，尽快对定点医疗机构实行药品集中带量采购监管，解决基层群众用药难问题； 三是建立和完善定点医疗机构医疗服务行为和费用实时监控体系，对其服务质量进行综合评价，进一步细化年终信用等级考评体系； 四是充分发挥县卫健委、人社局等各部门的监管职能，形成合力，协调运作，实现工作网络上下左右贯通；五是探索搭建全社会参与的基金运行监管平台，畅通举报投诉渠道。
（四）进一步加快信息化平台建设步伐。一是政府加大投入，升级改造医保信息系统，切实解决网络运行速度缓慢、功能缺失等问题，确保信息系统安全快捷平稳运行； 二是打通部门、地域之间的信息壁垒，实现窗口服务、网上服务和社会化服务的协同，让“群众少跑腿、信息多跑路”，打造“智慧医保”。
篇三：医保调控调研报告
于市实施城镇职工医疗保险制度情况的调查报告关于市实施城镇职工医疗保险制度情况的调查报告市城镇职工基本医疗保险制度改革工作，于 20**年 8 月 1 日正式启动，为全面了解我市实施医疗保险制度改革后的情况,促进医疗保险制度改革工作的顺利进行，市政协文卫体委员会组织卫生界的部分省、市政协委员，于 20**年 4 月中旬，对我市实施医疗保险制度改革情况进行了调研。调研主要采取听汇报、实地考察和召开有关方面座谈会等方式进行。委员们首先在市医保处听取了市劳动局负责同志关于我市医疗保险制度改革工作情况的汇报，然后又实地考察了一院、二院、中医院、公费医疗医院、市级机关医院，以及广济堂药店、古彭药店，召开了由劳动局、卫生局、财政局、物价局、定点医院、定点药店以及参保单位等有关人员参加的座谈会。通过调研，委员们对我市城镇职工基本医疗保险制度改革工作有了初步的了解，对医疗保险实施以来，各有关部门和定点医院、定点药店积极支持配合医保工作给予充分的肯定，结合医保实施后的实际情况，委员们也提出了意见和建议，现将有关调研情况报告如下：
一、我市实施医疗保险制度的基本情况
我市城镇职工医疗保险制度改革工作，在市委、市政府的正确领导下，在劳动、卫生、财政、医药、物价、等部门的积极配合下，遵循“低水平、广覆盖”的原则，于 2000 年 8 月 1 日正式
启动，首批参保的市级党政机关和财政全额拨款的事业单位共 307家，23464 人。第二批即将启动的预计 1147 家单位，共 88304 人。已确定的试点定点医疗机构 7 家，试点定点零售药店 2 家。
1、组织落实，各部门分工协作，前期准备工作扎实有效
为了切实加强对医保工作的领导，市政府成立了由常务副市长苗敬柱同志任组长、晁家宽副市长任副组长，由劳动、卫生、财政、体改委、计委、经委、人事、医药、物价、地税、法制、总工会等部门负责同志参加的 XX市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组，下设办公室，市劳动局副局长李成龙同志任办公室主任，负责对全市医保工作的组织领导与协调，为实施医保方案奠定了扎实的基础。
市劳动局在对我市近几年的医疗消费情况进行了广泛深入的调查研究，广泛听取各方面意见的基础上，借鉴兄弟省、市的做法，制定了《XX 市城镇职工基本医疗保险改革方案》，并报省政府批准。根据《实施方案》又先后出台了《XX 市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及 25 个相关配套文件，涉及大病救助、有突出贡献人员医疗待遇、用药范围管理、诊疗项目管理、证历卡管理、门诊特定项目管理、转诊转院管理、二等乙级革命伤残军人医疗管理、定点医疗机构服务质量考核办法、企业补充保险办法等方面，形成了我市医保政策体系的基本框架。同时，积极开展医保政策的宣传，与我市新闻媒体联合开设专题栏目，广泛宣传医保政策，还举办了 48 期 1609 家单位 3204 人参加的业务培训班。
市卫生局积极组织协调各定点医疗机构，按照《实施方案》的规定，成立以医院院长为组长的医疗保险工作领导小组，制定了相应的工作制
度。各定点医院都加强了内部管理，按要求配备了专、兼职的医疗保险负责人，制定医保工作计划、实施细则及考核方案，建立了专门的台帐。医院门诊和病区都设有宣传栏，专门宣传医保政策，同时还印制了“医保人员住院需知”，组织医务人员学习医保政策，熟知医保病人就医的规定和程序。各定点医院为了方便医保病人看病，都设立了医保病人挂号、交费专用窗口，供医保病人专用。在硬件建设上，充分利用医院现有的微机，积极配合医保处搞好“医保”软件系统的联网，为医保病门诊就医结算提供方便。目前，7 家定点医院已与医保处实现了计算机联网门诊就医刷卡结算，其中 2 家医院还实现了住院费用自动结算。
试点定点零售药店也成立了以经理为组长的医疗保险工作领导小组，对营业员进行医保知识培训。各投入 4 多万元安装微机、电话、购置软件等，与医保处实现计算机联网。在药品质量管理方面，严格进货渠道，严把质量关。从 2000 年 11 月 1 日至 2001年 3 月底，广济堂销售 33000 余元；古彭药店销售 9710.40 余元，刷卡 77 人次。
2、资金筹集、使用与参保人员个人负担费用分析
由于首批参保单位是市级党政机关和财政全额拨款的事业单位，所以在资金筹集上一般来比较容易。目前，全市参保单位缴费率达 97%，截至到 2001 年 5 月底为止，共筹集资金 3232
万元。其中，统筹基金 1420 万元、个人账户 1504 万元、大病基金 308 万元。共支出 407万元。其中，统筹基金 287 万元、个人账户 111 万元、大病基金 9 万元。资金沉淀 2825 万元（未含没结算资金）。其中，统筹基金 1133万元、个人账户 1393 万元、大病基金 299 万元
从参保人员个人负
担费用来看，2000 年 8 月 1 日至 2000 年 12 月 31 日，参保人员住院374 人次，占参保人群的 1.6%，共发生医疗费 222 万元，其中统筹基金支付 129 万元，个人支付 93 万元，个人自付比例占总支出费用的41.7%，个人支付比例明显偏高。
委员们对参保人员住院负担费用进行了分析：
如在职参保病人住院时完全用甲类药品，且无特殊诊疗项目和服务设施的情况下：
住院费用花费 1000 元，个人自付应为 916.67 元，占 92%；
住院费用花费 2000 元，个人自付应为 1083.33元，占 54%；
住院费用花费 3000 元，个人自付应为 1250 元，占42%；
住院费用花费 5000 元，个人自付应为 1583.3 元，占 31.67%。
从以上分析可以看出，参保人员住院负担过重的主要原因是由于政策因素造成的。
二、存在的问题
1、个人负担较重，医保政策有待进一步修改完善
（1）首批参保的行政单位及全额拨款的事业单位，实施医保后该人群医疗保障水平明显降低。调查资料显示，该人群医疗费占工资总额的比例为 20%左右。现在的筹资比例为 7＋2，筹资与消费之间的差距为 11%左右，仅通过建立基本医疗保险及通过个人分担是难以消化的。
（2）住院病人的个人自付比例较高。病人由于担心个人负担费用过高，会导致“大病小看，小病不看”，发展下去不利于健康。从去年 8 月到 12 月 374 人次的出院病人来看，人均医疗消费 5925 元，其中统筹基金支付人均 3456 元，人均自付 2469 元，人均自付费用为 41.7%。这于国家在医保实施前提出的，医保实施后个人负担比例，要基本与享受公费医疗时大体持平，还有较大的差距。
（3）个人帐户资金量小，不能满足门诊医疗需要。如按参保人员年
人均工资 12000 元计算，全年个人帐户资金：35 岁以下为 360 元、36 岁到 45 岁的为 396 元、46 岁以上到退休的为 504 元、退休人员为720 元，其中在职人员有 2%的资金 240 元为个人缴纳。尤其是退休人员或患慢性疾病需长期服用药物的患者，个人帐户资金的短缺更为明显，根本得不到基本医疗保障。
2、医改宣传的力度、深度和广度不够
由于对医保知识宣传力度和广度不够，使许多参保人员不了解在新制度下如何看病就医。如：有的参保病人不知道个人账户怎样使用、不了解什么是起步费用，以及分段自付等知识，再加上费用结算不及时，造成了医疗机构与病人之间的矛盾，在一定程度上影响了医疗保险改革工作的开展。
3、相关制度改革衔接配套程度不够
医疗保险制度改革与卫生体制和药品流通体制的改革，是相互促进，相辅相成的一项复杂的系统工程，医疗保险制度改革有赖于卫生体制和药品流通体制的配套改革。目前，卫生体制和药品流通体制改革滞后，不同程度的给医疗保险制度的改革带来困难，特别是卫生事业补助政策、医疗服务价格、诊疗项目收费价格的调整应尽快改革。
4、政府对医改的投入不够
我市医疗保险从开始就在资金紧张的环境中开展的。医保处前期投入的计算机软硬件的费用、办公场所整理的费用缺口至今未得到妥善解决。政府对定点医院、药店医保工作软硬件上没有给必要的投入，各定点医院、药店自行投入大量的资金，特别是医保实施后需增添计算机软硬件、新增各种表格、处方等办公费用成本加大，且又得不到相应的补偿，造成定点医院、药店入不敷出，经济效益受到影响。
三、建议
1、我市现行医改政策体系应逐步
进行修订和完善。
（1）认真贯彻执行国家与省关于公务员医疗补助的有关政策，尽快出台我市的公务员补助实施办法。公务员补助比例既要与市财政的支付能力相适应，又要不降低公务员的医疗消费水平，建议补助比例 8%到 10%。
（2）有关部们应积极进行调研分析，在基金支付能力范围内，适当降低乙类药品、部分支付费用的诊疗项目、服务设施的先行自付比例，以及起付标准和分段自付的标准等。对起付标准可以设定为无论全年住几次院，全年的起付标准费用不超过本人年工资的 10%，或第二次及以后住院的起付标准再给以进一步的减低比例；分段自付可以采用多分段及两头低比例、中间高比例的管理办法，以鼓励住院少花费，如采用 5000 元以下费用段个人自付 10%，5000 元到 10000 元个人自付 15%，10000 元到 20000 元个人自付 20%，20000 元以上个人自付 9%的管理方式等。
（3）在医疗保险经办机构与各定点医院签定的协定中有“基金不予支付的药品、诊疗项目、服务设施的费用不能超过总费用的 10%，超出部分从结算额中扣除”的规定，在调研过程中各定点医院对此均提出了反对意见。他们认为这一规定违背了质量疗效第一的医疗原则，也损害了参保人员的利益（既参保人员想要自费使用这类药品、诊疗项目、服务设施、医院也无法安排）。据了解，江苏省各市的医保政策中均无此规定，因此建议取消这一规定。
（4）充分发挥医疗专家的作用。由于医疗保险经办机构人员结构中，医疗卫生管理、专业人员极少，故在制定有关文件、政策、审定诊疗项目时，应依靠各方面的专家，请专家组进行讨论、论证，以尽可能减少各种政策的偏差。
（5）
针对个人帐户上的资金不能满足部分参保人员的门诊就医需求的问题，建议制定相关规定，给一定的定额，超过部分按比例从统筹基金支付。在医疗保险制度启动初期，个人帐户无积累的情况下，应借鉴有关城市经验，由财政给个人帐户一次性划入部分资金，以缓解医保初期个人负担较重的压力。
（6）针对部分高额费用的门诊慢性病、特殊检查治疗项目个人自付比例较高的问题，尽快出台门诊慢性病，特殊诊疗项目管理的补充办法。对该类病人建议设个人自付的最高限额，以切实解决该类人员的个人负担过重的问题。
（7）为使参保人员减少麻烦，非处方药可取消处方，凭卡直接购药。
（8）促进商业性医疗保险的开展以减少基本医疗保险所面临的经费不足所带来的医疗矛盾。
2、加大宣传力度，扩大医疗保险制度改革的影响
医疗保险制度改革是一项政府工程，社会各部门尤其是新闻各单位，应把宣传医疗保险制度改革作为本部门的一项义务。医疗保险改革的主管部门和经办机构应积极主动，充分利用各种媒体及宣传渠道，以各种形式宣传医保政策，使参保人员了解医保政策和医保知识，取得理解、支持。从而减少医、保、患三方之间的矛盾，避免不必要的医疗纠纷，促进我市医疗保险制度改革工作顺利进行。
3、 政府应加大医疗保险制度改革的投入
投入足够的医保专项经费是医疗改革必须付出的成本。XX 市在医保启动初期由政府协调解决了计算机软硬件费用、办公用房及装饰费用、办公用品费用、ic 卡费用及启动资金等，总计达 2600 万元。XX 市由政府投入资金近 2000 万元，用于计算机软硬件建设，包括医院端的全部医保软件及部分硬件投入。这
些城市医保启动伊始，就在先进性、规范性、前瞻性的基础上开展工作。
政府应在医保的宣传、计算机软硬件建设、有关专门人才的培养、引进等方面给以投入。妥善解决前期有关费用的遗留问题，以保证我市医疗保险制度改革高起点、高水平、高效率、高质量地顺利推进。
4、加快医疗保险制度改革与卫生体制和药品流通体制的改革
卫生部门在实行医药分开核算、分别管理，制定和实施区域卫生规划，调整优化卫生资源配置，发展社区卫生服务组织，改革医疗服务价格管理，推进药品流通体制改革等方面应加大同步推进力度。同时，政府应加大对医疗机构的财政补助，使三项制度改革相互促进、共同发展。
劳动保障部门应尽快把社区卫服务纳入到基本医疗保险范围。
5、 建立健全监督管理机制
尽快建立由财政、审计等部门和参保单位代表、医疗机构代表、工会代表及有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金的筹集、使用和管理情况进行监督检查。
6、扩大医保的覆盖面
目前，我市医保的覆盖面太窄，只有 2 万多人。对破产、困难企业职工的参保问题应作为重点研究课题，有关部门应尽快制定政策以利于这些单位的职工尽快享受基本医疗保险。
篇四：医保调控调研报告
市医保基金管理存在的问题及 对策建议的调研报告为推进全市医保基金管理工作健康发展，按照主任会议安排，市人大常委会副主任 XX 同志带领部分市人大常委会委员、省、市人大代表、社会建设工委相关人员组成的调研组，于 6 月 9 日至 12 日，先后深入 XX 市、XX 县、XX 区的医疗保险经办处、医保定点医院、药品零售店，采取实地察看、查阅资料、与县（区市）有关部门和职工代表、城乡居民代表、人大代表座谈等方式，对全市医保基金管理工作情况进行调研。6 月 11 日听取了市政府关于医保基金管理工作情况的汇报。现将调研情况报告如下：
一、基本情况 截止 XX 年底，全市医疗保险共参保 X 人，其中城镇职工参保 X 人、城乡居民参保 X 人（其中城镇居民 X 人，农
村居民 X 人），城乡居民参保率 97%，达到了中省规定 95%的目标。
城镇职工医疗保险各项基金历年累计结余 X 亿元，其中基本医疗统筹基金结余 X 亿元，个人账户基金结余 X 亿元，大病医疗保险基金结余 X 亿元。城乡居民医疗保险基金累计结余 X 亿元，其中统筹基金结余 X 亿元，个人账户结余 X亿元，统筹基金历年结余超过国家规定要求。
二、主要成效 医疗保险是重要的民生工程，关系每个家庭和个人的切身利益。习近平总书记指出，“全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础”。近年来，市委、市政府高度重视，按照中央的决策部署和省委的工作要求，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，建立健全覆盖城乡的医疗保险制度，强化医保基金征收、管理和使用，医保基金平稳运行，医保覆盖面逐年增大，待遇水平稳步提高，为保障和改善民生发挥了积极作用。
（一）建立多层次医保体系，有效保障参保群众待遇。一是建立了城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险、企业补充医疗保险和公务员医疗补助三层保障体系，参保职工可享受门诊个人账户、门诊特殊疾病统筹、门诊大病统筹、住院
医疗费、大病医疗费、生育医疗费报销等医疗保障待遇。二是建立了城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障体系，参保城乡居民可享受门诊统筹、门诊慢特病统筹、高血压糖尿病门诊用药保障、住院医疗费报销、大病医疗费报销等医疗保障待遇。三是全市医疗机构医保费用报销实行了“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。XX 年，城镇职工基本医疗保险政策范围内报销比例为 X%、城乡居民统筹区域内政策范围内报销比例为 X%、建档立卡贫困人口住院报销比例达到 X%，有效减轻了参保群众的住院医疗费用负担。
（二）医保改革不断深化，服务群众的水平明显提高。一是 XX 年将原城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗进行整合，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度，在全省率先实行了城乡居民医疗保险的一体化管理。二是率先以地市为单位与国际知名医药公司进行肿瘤靶向药品价格和服务谈判，先后将国家公布的 53 种国家谈判抗癌药纳入医保支付范围，顺应了患者用药期盼，减轻了群众负担。三是开发应用医疗保险智能监控系统，实现了定点医院医疗费用智能审核与监控；开通了“电子社保卡”手机支付功能，我市成为西北五省首家开通电子社保卡的地市；在西安市开通了城镇职工个人账户普通门诊和药店购药的支付业务；在全国 X 家
定点医疗机构全面开通了参保群众省内和跨省异地住院直接结算报销，群众购药和医疗费用报销更加便捷。
（三）完善基金监管制度，确保基金安全运行。一是认真编制医保基金预决算，建立基金运行分析和风险预警制度，切实加强基金运行管理。二是严格执行财务会计制度，按照《XX 市城镇职工医疗保险基金管理暂行办法》《XX 市城乡居民基本医疗保险基金管理规定》《XX 市大病医疗统筹基金运行财务管理规定》等，落实审核人责任制，通过审核、结算、复核、批准和支付五个环节严把基金支出关，定期向财政部门上报医保基金收支情况月报表，确保会计数据的及时性和准确性。三是按照社保基金“三户管理”（收入户、支出户和财政专户）规定，医保基金管理实行收支两条线，城镇职工和城乡居民医保基金专户管理，基本保障了基金的平稳运行 。
（四）创新基金监管方式，切实提高资金使用效率。一是扎实开展打击欺诈骗保专项行动。医保局组建以来，将打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，在加大日常检查的同时，会同有关部门通过专项核查、明查暗访、交叉检查和引入第三方专业团队飞行检查等形式，对全市定点医药机构进行全覆盖稽查核查。XX 年共处理违规定点医药机构 X 家，其中终止服务协议 1 家、暂停服务协议 X 家、约谈
X 家，追回医保基金 X 万元，有效维护了基金安全。二是制定出台了医保行政执法三项制度，推动基金监管标准化、规范化。加强与卫健、公安、市场监管、纪检监察等部门的协作，常态化开展联动联查联处专项行动，形成基金监管合力。三是加强对定点医药机构管理。严格执行《医保定点服务协议》和《XX 市医保医师管理办法》，常态化开展定点医院“五合理”（合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）、定点零售药店“四规范”（规范信息系统、规范经营项目、规范价格政策、规范服务行为）专项检查，探索推动医院之间各类检查结果互认，规范医疗服务行为，努力提升基金使用效率。
三、存在问题 虽然我市在医保基金管理方面做了大量工作，人民群众的获得感明显提升。但与严格管理、堵塞漏洞、使群众享受更加便捷优质医疗服务的期盼还有一定差距。
（一）医保政策宣传不到位。医保部门、参保单位对医保基本政策宣传不够全面及时，宣传进村、进户、进社区，没有做到家喻户晓，人人皆知。参保人员对现行的医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等基本医保知识了解不深，直接影响对医保工作的满意度；一些定点医药机
构对医保政策学习、宣传不到位，造成群众误解，一定程度上加剧了医患矛盾。
（二）基金收支不平衡。一是城镇职工医保基金个人账户结余过大。XX 年全市城镇职工共参保 X 人，其中在职职工X人、退休人员X人。在职职工占参保职工总人数的X%，在职人员普遍比较年轻、身体素质好，个人账户使用率低；市本级财政供养人员公务员医疗补助，根据职工工作年限以基本工资为基数，按 3%—14.5%划入个人账户，尤其是退休人员，按养老金的 X%划入个人账户，医保基金个人账户结余过大，高于全省一些地市。XX 年底统筹基金结余 X 亿元，个人账户基金结余 X 亿元。二是城乡居民医保基金和大病保险基金收不抵支。XX 年城乡居民医保基金和大病保险基金当年收入 X 亿元，支出 X 亿元，超支 X 亿元，基金收不抵支。XX 年将城乡居民基金按实际缴费年度享受待遇调整为按自然年度享受医保待遇，医保基金多支付 1 个月，多支出X 亿元；大病保险待遇水平高于其他地市，超支 X 亿元；将进口材料纳入医保报销范围，多支付 X 亿元 。医保扶贫政策倾斜也是基金超支的一个方面。上述问题，反映出我市医保政策收支方面还需进一步调整完善，确保医保基金收支平衡。
（三）医保基金总额预算管理还不够到位。一是城乡居民医保基金虽然实行“双定额”管理，但部分县区执行不够到位，基金超支较大。XX 年 XX 区超支 X 万元、XX 县超支 X万元、XX 县超支 X 万元。二是城镇职工总额预算管控机制还不够完善，年度支出预算没有具体到定点医疗机构，奖惩措施落实不到位，对提高医疗质量和服务水平的激励作用没有有效发挥。三是调研中发现一些医疗机构为控制“总额”，采取减少服务内容、降低服务质量等手段降低了患者应有的医疗待遇；部分医疗机构为了降低“人均定额”，则采取免费体检、免费诊疗等方式招揽病人，以挂床住院、虚增住院费用等手段增加住院人次。XX 年通过审计数据分析，发现疑似虚构医疗服务报销医保基金X人次，涉及医保基金X万元，其中：XX 市妇女儿童医院 X 人次 X 万元，XX 市博爱医院X 人次 X 万元，XX 市延运集团瑞康医院 X 人次 X 万元，XX 市 XX 山医院 X 人次 X 万元，XX 爱瑞阳光眼科医院 X人次 X 万元，XX 针草堂风湿专科医院 X 人次 X 万元；疑似挂床住院 X 人次，涉及医保基金 X 万元，其中：XX 大学附属医院 8 人次 X 万元，XX 市中医医院 X 人次 X 万元，XX市人民医院 2 人次 X 万元，XX 市延运集团瑞康医院一人次X 万元；疑似过度治疗 X 人次，涉及医保基金 X 万元，XXXX山医院同一患者一次住院检查次数大于 X 次，涉及 X 人次；对住院患者普遍进行只适用于缺血缺氧击疾病的静脉输注
高氧液治疗，涉及 X 人次 X 万元。不合理用药 X 人次，涉及医保基金 X 万元，其中：XXXX 山医院 X 人次 X 万元，XX 现代妇科医院 X 人次 X 万元，XX 圣地康复医院联合用药 X 人次 X 万元；重复、分解收费 X 人次，涉及医保基金X 万元，其中：XX 市 XX 山医院 X 人次 X 万元，XX 同济康医院 X 人次 X 万元，XX 现代妇科医院 X 人次 X 万元，XX 圣地康复医院 X 人次 X 万元；疑似过度用药 X 人次，涉及医保基金 X 万元，其中：XX 圣地康复医院涉及 X 人次 X万元，XXXX 山医院涉及 X 人次 X 万元，XX 同济康复医院涉及 X 人次 X 万元，XX 现代妇科医院涉及 X 人次 X 万元。
（四）对医保的违规行为处罚力度还不够。目前，全市共有定点医药机构 X 家，其中公立医疗机构 X 家、民营医疗机构 X 家、定点零售药店 X 家。XX 年以来共查处违规医药机构 X 家、涉及金额 X 万元，其中 XX 年查处违规公立医院X 家，占公立医疗机构总数的 X%；民营医院 X 家，占总数的 X%；零售药店 X 家，占总数的 X%；涉及金额 X 万元，其中查处医疗机构金额 X 万元，平均处罚金额仅为 X 万元。由此可见，定点医药机构违规骗保行为比较普遍，目前医保执法法律法规不健全，仅有《社会保险法》，并且比较宏观，操作性又不强。对定点医药机构的处罚只能依据《协议》约定进行，处罚依据不足，力度不够大；加之智能化监管手段滞后，仅靠人工核查，精准度不高，医药机构违规成本较低，
违规行为屡查屡犯。公立医院重复检查、挂床住院现象比较普遍，民营医院挂床住院、过度检查治疗、超量重复用药、擅自提高收费标准、增加收费项目、伪造病历等方式套取医保基金等违规行为较为严重。
（五）医保数据信息共享度不高。医保信息系统功能单一，医疗、医保、医药之间缺乏统一的信息共享平台，医保部门和医疗单位缺乏智能化的审核监控系统，在利用大数据进行医保管理方面还不到位。医疗机构相互之间不能查看患者诊疗情况，导致监管部门对医疗机构医保基金使用的事前、事中监控缺乏依据。
（六）医保监管力量不足。机构改革后，市、县两级医保部门普遍存在人员短缺，特别是医学、药学等专业人员不足。市（县区）两级医保执法监管体系尚未形成，在管理体制、资源配备、执法队伍建设等方面还存在较大差距。目前，市医保局行政编制 16 名，实有人员中医药学专业 2 人、信息化专业 1 人、财会专业 1 人；市医保经办处人员编制与实际业务工作不相符，正式编制人员占比不到 50%，财务管理、费用审核等很多重要岗位工作是由公益性岗位人员和协管员负责，存在一定的基金安全风险。
四、几点建议
（一）进一步加大宣传培训力度。一是要加大医保政策的培训力度，确保定点医药机构按规定执行医保政策；二是要多层次、多渠道宣传医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等医保知识，让广大干部群众对政策有更全面、更准确的了解，使医保政策真正深入人心，消除群众对基本医保的认识误区，使干部群众有更多的获得感。
（二）进一步强化基金监管。一是科学编制《XX 市医疗保障事业“十四五”发展规划》，探索建立降低职工个人账户划入方式，实现职工普通门诊统筹办法，切实发挥基金使用效益。二是依法加强预算管理，完善基金运行分析和风险预警制度，调整城乡居民基本医保和大病保险政策，在国家规定的标准和基础上，适度增减城乡居民医保筹资水平，增强基金抗风险能力，确保城乡居民基金收支平衡。三是加强经办机构内部管理，制定完善《经办机构内控制度》，对照审计查出的问题及时整改并建立长效机制，规范基金拨付、费用报销各环节工作流程。四是财政、医保、公安、税务、市场监管、卫健等部门要加强协作，实施跨部门协同监管，持续开展打击欺诈骗保专项行动，形成监管合力，防治基金“跑冒滴漏”。完善欺诈骗保举报奖励制度，鼓励社会力量参与基金监管。
（三）进一步完善医保基金绩效评价体系。对医疗机构实行基金运行全过程绩效管理，切实规范诊疗行为，减轻群众就医负担。加强基层医疗机构标准化建设，优化医疗资源配置，落实分级诊疗制度，吸引患者就近就医，逐步实现合理医疗消费。加强医保服务协议管理，强化日常监管，建立定点医药机构末位淘汰和违规退出机制，下决心整顿和规范医药秩序。
（四）进一步提升医保信息化水平。一是加快整合医保、医疗、医药等信息资源，推进相关职能部门之间、市与区县之间、医疗机构之间的信息数据联网，搭建统一的监管平台，促进信息资源共享。二是推进医保信息系统智能化建设，实现医保控费数据预警、违规嫌疑信息提醒等功能，提高医保审核监控能力和基金监管效率。三是充分运用大数据信息技术，为决策分析和管理创新提供依据，为基金精算平衡提供数据支撑。
（五）进一步探索建立全民健康制度。一是充分利用我市丰富的森林资源，科学规划、多方参与、项目支撑、医养结合 、全方位服务，积极探索慢性病康养机制。二是医保、民政、卫健等部门与第三方机构开展合作，探索建立长期护理保险模式。三是全方位提高干部职工健康水平，探索建立干部职工年度体检制度。四是切实抓好城乡居民公共卫生疾
病预防，提高全民健康水平，让人民群众共享改革发展健康红利。
（六）进一步加强医保队伍建设。充实医保基金管理力量，配齐医药、财务、法律等相关专业人员。加快推进医保基金管、办分离，建立全市统一的医保基金管理服务机构和监管执法机构，提升专业水平和监管能力。
篇五：医保调控调研报告
我市医保基金运行情况的调研报告主任、各位副主任、各位委员：
根据市人大常委会 2017 年工作要点和分月安排，5 月 10 日，市人大常委会副主任洪秀波带领部分市人大常委会组成人员、法制委员会成员对我市医保基金运行情况进行了调研，实地察看了市中医院、市医保局，听取了市人社局关于我市医保基金运行情况的汇报并进行了座谈交流，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
我市基本医疗保险保障体系主要由城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、原城镇居民基本医疗保险（以下简称原居民医保）和原新型农村合作医疗（以下简称原新农合）三部分构成。
（一）职工医保。全市参保 8.15 万人，参保率 96.47%。2016年基金收入 23963.97 万元，基金支出 14463.78 万元，基金当期结余 9500.19 万元，累计结余 30800.82 万元，基金累计结余可保障月数为 19 个月。
（二）原居民医保。全市参保 12.09 万人，参保率 100%。2016年基金收入 6259.33 万元，基金支出 5489.63 万元，基金当期结余769.7 万元，累计结余 14884.88 万元，基金累计结余可保障月数为22 个月。
（三）原新农合。全市参保 70.78 万人，参保率 100%。2016年基金收入 38220.44 万元，基金支出 36234.32 万元，基金当期结余 293.25 万元，累计结余 11759.94 万元。
二、主要做法
自我市实施基本医疗保险制度改革以来，市人社局对医保基金严格实行“收支两条线”和专款、专户、专用的财务管理制度，采取收支分离、管用分离、钱账分离和用拨分离的运行机制，规范和完善了财务管理模式，确保了基金安全平稳运作。
（一）加强基金监管，确保基金安全运行。一是实行基金一级结算，减少基金收支环节；加强报表预警分析，加强基金运行管控，有效防范和化解基金运行风险。二是修订完善医保审核和结算管理制度等规章制度，梳理规范各项审批事项的申报、审查等流程。推行“纵向负责、横向监督”的工作机制，同时建立了从收入到支出、从主管领导到工作人员的权责分明的内部控制制度。
（二）深化医保改革，解决基金运行难题。一是开创了 “总额控制下的单病种定额结算”的基金管理模式，改“模糊化”管理为“精算化”管理，进一步完善了我市医疗保险基金结算管理。二是建立了标准化、实时化、安全化的医疗保险信息系统，实现了医保业务数据的实时传输。同时，与 78 家省内定点医疗机构签订了异地就医联网即时结算服务协议，实行“五工作日办结制”，简化了参保患者转院（诊）、急诊的办理流程，解决了异地就医“垫支多、报销繁”的难题。
（三）严格机构管理，规范定点机构服务。采取每年与定点医药机构签订“协议”的管理方式，并实行百分制量化考核。同时，严格把住“三关”，加强对住院行为的管理，即把好住院病人关，杜绝冒名顶替住院；把好住院病种关，严格执行单病种定额结算管理标准；把好“三大目录”执行关，重点稽查定点医疗机构落实情况，有效避免医保基金流失。近年来，共查处定点零售药店摆放销售日化生活用品 56起，定点医疗机构大处方、乱检查、滥收费 124 起，分解住院、挂床住院 38 起，挽回医保基金损失 300 余万元。
（四）建立长效机制，打击医保欺诈行为。一是在全市所有慢性病门诊定点药店安装了视频监控系统，实时查看其药品摆放和销售情况。二是建立了防治长效机制，凡发现定点医疗机构有违纪违规行为的，视情节严重程度进行处罚，所有的罚没收入全部划入医保统筹基金。三是在全市各定点医疗机构和定点零售药店设置了专门的举报投诉电话和信箱，对群众反映的案件线索，做到件件调查，实名举报100%反馈。四是上线医疗服务行为网上监控系统，进一步规范医保医疗服务行为，实现对违规医疗行为事前提醒、事中告诫和事后审定的功能，确保基金安全有效运行。2016 年，共查处 13 家定点医疗机构和 52 家定点零售药店存在违纪违规行为,涉及金额 136.96 万元，违纪违规金额已全部追缴至医保基金。
（五）狠抓队伍建设，提升管理服务水平。一是实行 “学习讲堂”和“学习考试”制度，采取分管领导领学、各科室轮流学等多种形式，全面提升全体干部职工政治业务综合素质。二是全面推行首问负责制、
限时办结制、责任追究制和“窗口之星”评比活动，进一步改进和提高了工作作风、服务意识和办事效率。三是设立专门的咨询电话和群众意见箱，公布监督电话，接受社会监督，不断地提升服务水平，确保医保工作科学化、规范化、秩序化。
三、存在的问题与困难
（一）基金扩面征缴难度大。一是非公有制经济组织大都属小微企业，员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范，扩面操作难度大。二是部分企业经营不景气、亏损严重，出现欠费现象。三是有的单位和员工参保意识不强，法人代表过分追求自身利益，为员工参保和缴费的积极性不高。
（二）市域外医疗费用控制难。我市市域内定点医疗机构住院费用采取“总额控制下的单病种定额结算”管理模式，而省级定点医疗机构住院费用结算仍采取“据实结算”的管理模式，再加上对其缺乏有效的调控和监管手段，导致市域外住院医疗费用逐年增高，基金运行风险逐年增加。
（三）医保缴费政策有待完善。灵活就业人员每人每年需缴纳1782 元医保费，城乡居民每人每年仅需缴纳 120 元，两者之间的个人缴费标准相差近十五倍，导致参加职工医保的灵活就业人员不断流向城乡居民医保，造成职工医保参保人数不断减少，基金抗风险能力不断减弱。
（四）工作经费严重不足。一是人员经费和日常办公经费不足。原医保局和原新农合整合后工作人员将增至 74 人，2017 年人员经费
和日常办公经费严重不足。二是医保网络改造维护费用不足。按照省政府要求，我市需要进行整合城乡居民基本医疗保险信息管理系统、改造异地就医联网结算平台、建立覆盖市、镇、乡、村的四级管理服务信息系统，财政已纳入预算经费与所需费用相距甚远。
四、意见和建议
（一）进一步提高思想认识，强化责任落实。医疗保障是社会保障体系中重要的组成部分，是人民群众关心、社会关注的焦点问题，相关部门要进一步提高认识，要以人民为中心，以便民为出发点，强化责任，狠抓落实，保障医保基金安全有效运行。
（二）进一步建立健全机制，加强基金监管。要根据医保政策规定和工作实际，健全工作制度，规范办事程序，提高工作效率和服务质量；加强对定点医院和定点药店的监督检查，及时发现问题，杜绝漏洞；加大依法查处和打击套取、骗取基金犯罪行为的力度，确保基金安全高效运行。
（三）进一步强化征缴措施，扩大基金征缴面。要建立人社部门牵头、相关部门协作配合、全社会共同参与的整体联动工作机制，促进医疗保险扩面征缴工作向纵深拓展。要创新宣传思路和方法，加大宣传工作力度，提高广大群众对医疗保险相关法律法规政策的认知度，加快城镇医疗保险向非公有制经济组织及各类就业人员延伸，实现应保尽保。
（四）进一步完善医保政策，提高医疗保障水平。要根据市域医保工作实际情况，适时对医保征缴标准、医疗报销范围及标准进行合
理调整。要探索实现城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、大病医疗保险和医疗救助政策“无缝衔接”，完善医疗保障政策体系，提高医疗保障水平。
（五）进一步加强队伍建设，提升管理服务水平。要加快医保信息系统工程建设，全面提升医疗保险信息化管理水平。要加快经办机构建设，将工作经费纳入本级财政预算，配齐医保经办机构人员编制，同时要不断提高工作人员责任意识和工作水平，提升管理服务水平。
篇六：医保调控调研报告
区医保工作情况的调研报告：医保工作存在的问题及建议 为进一步推动我区医保工作健康发展，满足人民群众“病有所医”的美好生活需要，XX 年 X 月至 X 月，区人大常委会调研组先后深入区医保局、区卫生健康委、区财政局等部门，部分公立医院和民营医院，XX 街道、XX 镇等 X 个街镇，通过召开座谈会、实地走访、发放调查问卷等，就我区医保工作情况进行了专题调研。现将调研情况现报告如下。
一、我区医保工作的基本情况 近年来，在区委、区政府坚强领导下，我区认真落实中央、重庆市关于医保工作的决策部署，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，把握新形势，厘清新思路，积极推进医保体系建设、服务能力提升、强化监督管理等各项工作，医保工作取得了较好成效。
（一）完善基本医保体系，形成了人人享有基本医保格局 局
一是建立了医保工作领导保障体系。区政府高度重视医保工作，成立了全区城乡居民合作医疗保险领导小组，及时研究落实中央和市委、市政府的决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保制度改革和建设。同时，结合机构改革，在年初新组建成立了区医疗保障局，成为专职医疗保障监管服务的区政府组成部门，增强了队伍力量和监管能力。二是建立了多层次的全民医保体系。我区在基本医保基础上，相继实施了职工大额补充医疗保险、个人身份参加职工医保、居民大病保险，建立起了以职工医保和居民医保为基础，基本医疗、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的较为完善的医保体系，形成了人人享有基本医保的制度格局。截至XX 年 X 月，全区应参保的 X 万人中，共参保 X 万人（其中职工医保 X 万人，居民医保 X 万人，含全区 X 名建档立卡贫困人口享受居民参保资助），覆盖率达 X%，全民医保已基本实现。三是医疗服务网络日趋完善。全区定点医疗机构X 家，执行二级医疗机构医保政策 X 家，执行一级医疗机构医保政策 X 家。其中公立医院 X 家，职工医院 X 家，民营医院 X 家，门诊部 X 个，村卫生室 X 个，诊所 X 个。全区纳入医保定点的零售药店 X 家（城区 X 个，乡镇 X 个），已基本实现“城区医院、乡镇卫生院、村卫生室”三级医保服务网络全覆盖。
（二）提高医保服务能力，持续做好医保惠民工作
一是持续开展政策宣传。利用广播、电视、网络、报纸、微信、宣传手册、一次性告知单等形式，多渠道、宽领域、广范围地扩大政策宣传面；通过组织定点机构在镇街设立宣传咨询台、发放宣传资料、开展义诊活动等方式，强化宣传效果，提高群众知晓度。二是竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠及于民”，不断扩大医保报销范围、救助范围。职工医保特殊疾病病种从 19 种扩至 23 种，居民 8 种重大疾病门诊医疗费可按住院报销，医保康复治疗机构定点增至 5 个，在总额指标分配时对康复类专科医院进行了适当倾斜，参保群众看病就医得到更多实惠。三是优化服务流程。落实了参保人员异地就医联网制度，启动了医疗费联网即时结算、微信公众号缴纳等业务，简化异地住院报销、特病申报流程，提高经办效率。同时，采取保险公司与医保部门合署办公，推行医保费用“一站式”结算。目前，参保人员异地就医已实现与 X 个外省（市、自治区），X 余家异地医疗机构跨省联网的即时结算，医保费用已基本实现一次申报、一站办结。
（三）加强医保基金征缴和监管，努力维护基金安全 一是加大医保基金征缴力度。城镇职工医保费征收中建立政府牵头、部门配合的基金征缴联动机制，开展执法检查等方式及时足额征收基金；城乡居民医保费征缴中，建立完
善区、镇、村征缴责任机制，通过会议部署、广泛宣传、上门服务等，增强医保费征缴实效。XX 年职工医保费征缴 X万元，同比增长 X%，城乡居民医保个人缴费 X 万元，同比增长 X%，完成上级下达征缴任务。二是财政投入逐步增加，基金总量得以做大。XX 年三级财政投入 X 万元，其中中央财政投入 X 万元，市级财政投入 X 万元，区财政投入 X 万元。三是医保基金管理逐步完善。按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断加强和完善基金预算管理，细化分解基金预算。坚持执行基金运行分析和风险预警制度，促使医疗机构主动合理控费。医保费用支付实行经办人员初审、科室负责人审核、分管领导复审、主要领导审签的“四级”审核制度，严控内部管理，严把费用审核关、支付关。每年年底对各医疗机构当年费用按照协议进行审查清算，促进医疗机构严格加强管理，提高基金使用效率。
（四）强化监督管理，促进“ 两定” 单位规范运行 一是严格实行定点医疗机构准入淘汰机制。按照以人为本、方便参保人员就医、购药并便于管理的原则，每年与定点服务机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核，规范定点服务机构服务行为。二是完善医疗费用支付方式和结算办法。大力推行单病种定额包干付费等付费制度的改变。根据全区年度医保基金支出
预算，对医疗机构付费实行“预算管理、总额控制、按月结算、年终清算”，将医保费用按项目实付的单一结算方式改革为总额预付、项目实付、单病种付费等方式相结合的综合结算方式，促进医疗服务机构自行管理和费用控制。三是加强网络监控。依托医保服务网络，设定部分重点参数指标作为监控重点，落实专人负责审核医疗机构费用发生情况，建立网络费用查看日志，对医疗费用进行实时监控，以遏制服务收费不合理增长。今年 1－8 月，区人民医院、区中医院药占比已分别降至 X%、X%，同比下降 XX%、X%；百元医疗收入（不含药品收入）中卫生材料收入控制在 20 元以下，分别为 X 元、X 元；门急诊均次费用同比下降 X%、X%，住院均次费用同比增长 X、X%，控制在指标范围内。四是强化监督检查。不定期对医疗机构执行医保政策和规范医疗行为进行监督检查，对相关违法违规行为予以坚决查处，截至 9月 30 日，XX 年共计查处定点医疗机构违规行为 X 家次，涉及违规金额 X 万元，处违约金 X 万元。
（五）
实施健康扶贫，积极助力脱贫攻坚 一是资助建卡贫困户参保。对未脱贫户按参加居民一档个人缴费的 X％予以资助，对巩固脱贫户（已脱贫仍享受政策）按参加居民一档个人缴费的 X％予以资助。截止 XX 年X 月，共资助建卡贫困户参保人员 X 人，资助金额 X 万元。
二是完善健康扶贫制度。印发《重庆市綦江区农村贫困人口健康扶贫医疗基金使用管理办法（试行）》、《重庆市綦江区健康扶贫兜底保障工作实施方案》等政策文件，对建档立卡贫困患者的医疗费用经过“七重保障”后进行兜底保障，确保贫困患者门诊自付比例在 10%—20%，住院自付比例在6%—10%。目前，已兜底保障 X 万元，救助 X 人次。
以问卷调查结果来看，对全区基本医疗保险政策的整体评价为：满意 X%，基本满意 X%，不满意 X%。可见，广大群众对医保工作总体表示认可和满意。
二、存在主要问题 （一）医保政策宣传实效性不够，居民参保积极性和主动性还不强 一是医保政策宣传实效性不足，群众了解不够深入。近年来医保处于改革期，相关的具体规定调整较为频繁，而医保基本政策公布和更新不够全面及时，解读信息少，导致参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等都存在了解不深、认识不充分的情况，部分群众还存有一些误解。如，群众对医保缴费费用每年上涨存在抵触情绪，对个人帐户余额清零等颇有怨言，误解报销比例应包含所有住院费用等。二是宣传引导还不够，部分居民
对参加医保的认识不足。如，有的青壮年参加居民医保意识不够强，认为自己年轻，不会生病住院，没有必要缴费，参保积极性不高。有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保的趋利选择性参保现象不同程度存在。三是居民对医保报销知晓度不高。医疗机构实行“一站式”结算，对报销金额进行直接扣付，清单、明细不详细、不简化，在方便群众结算的同时消费也“不明不白”，部分群众认为实际报销比例偏少，有故意过度医疗、抬高医疗费用的嫌疑，一定程度上加剧了医患矛盾，降低了对医保工作的满意度。
（二）医保基金供需矛盾突出，基金可持续运行压力巨大 大 一方面，医保基金保费增收空间小，扩大总量规模难。其一，我区医保参保率已达到 98%以上，基本实现了全覆盖，通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。同时，由于我区经济发展实力不够强，居民可支配收入水平不够高，绝大多数城乡居民购买医保都执行一档标准，很难通过提高缴费标准增大基金总量。其二，国家实施企业减税降费政策，企业减轻医保基金缴纳负担的同时医保基金总量也会相应减少。并且，受经济下行压力的影响，个别企业经营困难，医保缴费欠缴、少缴的情况仍然存在。此外，还存在部分农
民工因参加了居民医保主动放弃在就业单位参加职工医保，企业为降低运行成本不为职工参保等情况。
另一方面，医疗费用增长过快，医保基金支出迅猛。一是受人口老龄化因素影响，医疗费用增长较快。职工医保退休人员不需缴费，而发生的医药费相对较高，我区城镇职工参保供养比为 1.46:1，远高于全市平均水平，基金支付压力越来越大。二是随着医改报销目录扩面扩项，部分慢性病、特病门诊纳入报销范围，公立医院综合改革中项目费用调增，居民享受到更多报销实惠的同时，医保金支出范围也逐渐扩大。三是脱贫攻坚建卡贫困户待遇提标等政策性因素。四是医疗机构趋利行为，不合理的过度检查、过度治疗等。以上因素导致我区医保基金支出增长较快，预算收支缺口逐渐“拉大”。以 XX、XX 两年数据为例。XX 年基金收入 X 亿，基金统筹支出 X 亿，预算收支缺口 X 亿，缺口率 X%（其中居民医保缺口率 X%，职工医保缺口率 X%）；XX 年基金收入X 亿，基金统筹支出 X 亿，预算收支缺口 X 亿，缺口率 X%（其中居民医保缺口率 X%，职工医保缺口率 X%）。至 XX年，我区居民医保基金、职工医保基金结余已分别减至 X 余万元、X 万元，预计明年开始，每年就需区财政给予刚性补贴，医保基金可持续发展面临巨大压力。
（三）分级诊疗机制还未真正建立落实，医保基金使用效率不高 医保基金实行全市统筹，区县分级负责的方式，在居民异地就医和结算更加方便的同时，基金外流现象也更加突出。随着生活水平提高、交通便捷，人民群众对医疗保障的要求也越来越高，区内部分群众生病住院宁可舟车劳顿，也要到报销比例相对较低的市级医院就医住院，一定程度上挤占了我区本地基金资源。另一方面，区医保部门对区外医疗机构和就医行为无法实施监管和控制，造成我区医保基金外流。XX 年，我区统筹基金区外就医支出总占比达 X％，并且呈加速上升趋势。
从区内看，近年我区在推进医联体建设及分级诊疗方面做了大量工作，但分级诊疗效果仍不明显。一方面，医保报销政策中各级医疗机构医保起付线、报销比例差距小，基层首诊无医保配套政策，医保经济杠杆调节作用不足，影响了分级诊疗的推进。另一方面，基层医疗机构综合服务能力弱，服务功能不全、专业人才匮乏、设备配套不足、技术力量薄弱等状况不同程度存在。基层医疗机构“转得上但转不下”、“转得下但接不住”的现象依然突出，进而形成了恶性循环， “小病不出镇、大病不出区”的分级诊疗机制还未真正实现，一定程度上加剧了群众“看病难”问题和医保基金“浪费”。从
问卷调查结果来看，家中有人生病，首选带家人去人民医院等区级医院占比达 X%。
（四 ）基金监管难度较大，监管服务能力相对薄弱 我区定点医疗机构和零售药店点多面广，基金监管的难度不断增大。技术层面上，医疗行业专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，加之医疗信息不对称，医疗行为的正与误很难准确判定。少数医药机构将医、患双方利益捆绑在一起，在利益驱动下骗取、套取医保基金时有发生，监管方查证事实十分困难，处罚依据难以获取。目前，医保部门与协议医药机构之间主要是通过服务协议来约束医药服务行为，其约束力有限。同时，经办机构人员力量不足，专门监管人员仅有 6 名，监管的专业知识和能力尚有差距，制约了基金监管作用有效发挥。
（五）医保政策机制还需不够完善，医保导向作用发挥不佳 一是医保机构在药品定价中话语权分量不大，药品价格形成机制还不完善。一方面流通领域交易成本过高，使药品价格虚高，另一方面部分低价药品由于利润空间减小，企业生产积极性不高，有退出市场的趋势。药品价格居高不下，加重基金支付压力。同时，医疗机构采购药品价格上涨，而
医保支付限价未及时调整，医疗机构负担过大，易引发医患矛盾。二是有些医保政策导向作用发挥不够好，比如“非住院治疗不予报销、不输液不算住院”的政策规定，致使一些门诊就能治疗的慢性病和手术患者，为报销一部分治疗费用而选择住院治疗，导致小病大治、小病久治、挂床住院，“门诊治疗住院化”现象较为普遍，浪费医保基金。以及门诊统筹清零的规定，极易引发违规套取医保基金行为。
三、提高我区医保工作水平的建议 （一）进一步改善宣传工作方法，扩大医保政策知晓度和透明度 一是提升宣传实效性。按照政府信息公开的要求，建设完善医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和市、区有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，便于群众查找使用，强化宣传实效。二是提升宣传针对性。更加注重发挥宣传对引导群众观念转变作用，注意宣传上的“精准滴灌”，通过制作宣传漫画、宣传片等深入浅出、通俗易懂的方式进行多层次宣传，切实引导群众走出医保缴纳费用持续上涨而报销比例、范围不变，身体健康参保“吃亏”、门诊病住院化“划算”等认识误区，提升群众参保积极性。三...
篇七：医保调控调研报告
大常委会关于某区医保工作调研报告为进一步推动我区医保工作健康发展，满足人民群众“病有所医”的美好生活需要，xx 年 x 月至 x 月，区人大常委会调研组先后深入区医保局、区卫生健康委、区财政局等部门，部分公立医院和民营医院，xx 街道、xx 镇等 10 个街镇，通过召开座谈会、实地走访、发放调查问卷等，就我区医保工作情况进行了专题调研。现将调研情况现报告如下。
一、
我区医保工作的基本情况
近年来，在区委、区政府坚强领导下，我区认真落实中央、xx 市关于医保工作的决策部署，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，把握新形势，厘清新思路，积极推进医保体系建设、服务能力提升、强化监督管理等各项工作，医保工作取得了较好成效。
（一）
完善基本医保体系，形成了人人享有基本医保格局
一是建立了医保工作领导保障体系。区政府高度重视医保工作，成立了全区城乡居民合作医疗保险领导小组，及时研究落实中央和市委、市政府的决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保制度改革和建设。同时，结合机构改革，在年初新组建成立了区医疗保障局，成为专职医疗保障监管服务的区政府组成部门，增强了队伍力量和监管能力。二是建立了多层次的全民医保体系。我区在基本医保基础上，
相继实施了职工大额补充医疗保险、个人身份参加职工医保、居民大病保险，建立起了以职工医保和居民医保为基础，基本医疗、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的较为完善的医保体系，形成了人人享有基本医保的制度格局。截至 2019 年 9 月，全区应参保的 84.7 万人中，共参保 83.0万人（其中职工医保 13.4 万人，居民医保 69.6 万人，含全区 20733 名建档立卡贫困人口享受居民参保资助），覆盖率达 98%，全民医保已基本实现。
三是医疗服务网络日趋完善。全区定点医疗机构 578 家，执行二级医疗机构医保政策 11家，执行一级医疗机构医保政策 567 家。其中公立医院 29家，职工医院 8 家，民营医院 19 家，门诊部 12 个，村卫生室 405 个，诊所 104 个。全区纳入医保定点的零售药店 540家（城区 265 个，乡镇 275 个），已基本实现“城区医院、乡镇卫生院、村卫生室”三级医保服务网络全覆盖。
（二）提高医保服务能力，持续做好医保惠民工作
一是持续开展政策宣传。利用广播、电视、网络、报纸、微信、宣传手册、一次性告知单等形式，多渠道、宽领域、广范围地扩大政策宣传面；通过组织定点机构在镇街设立宣传咨询台、发放宣传资料、开展义诊活动等方式，强化宣传效果，提高群众知晓度。
二是竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠及于民”，不断扩大医保报销范围、救助范围。职工医保特殊疾病病种从 19 种扩至 23 种，居民 8
种重大疾病门诊医疗费可按住院报销，医保康复治疗机构定点增至 5 个，在总额指标分配时对康复类专科医院进行了适当倾斜，参保群众看病就医得到更多实惠。
三是优化服务流程。落实了参保人员异地就医联网制度，启动了医疗费联网即时结算、微信公众号缴纳等业务，简化异地住院报销、特病申报流程，提高经办效率。同时，采取保险公司与医保部门合署办公，推行医保费用“一站式”结算。目前，参保人员异地就医已实现与 30 个外省（市、自治区），10000 余家异地医疗机构跨省联网的即时结算，医保费用已基本实现一次申报、一站办结。
（三）加强医保基金征缴和监管，努力维护基金安全
一是加大医保基金征缴力度。城镇职工医保费征收中建立政府牵头、部门配合的基金征缴联动机制，开展执法检查等方式及时足额征收基金；城乡居民医保费征缴中，建立完善区、镇、村征缴责任机制，通过会议部署、广泛宣传、上门服务等，增强医保费征缴实效。2019 年职工医保费征缴40644 万元，同比增长 8.86%，城乡居民医保个人缴费 15635万元，同比增长 13.3%，完成上级下达征缴任务。
二是财政投入逐步增加，基金总量得以做大。2019 年三级财政投入31900 万元，其中中央财政投入 26464 万元，市级财政投入3000 万元，区财政投入 2436 万元。
三是医保基金管理逐步完善。按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断加强和完
善基金预算管理，细化分解基金预算。坚持执行基金运行分析和风险预警制度，促使医疗机构主动合理控费。医保费用支付实行经办人员初审、科室负责人审核、分管领导复审、主要领导审签的“四级”审核制度，严控内部管理，严把费用审核关、支付关。每年年底对各医疗机构当年费用按照协议进行审查清算，促进医疗机构严格加强管理，提高基金使用效率。
（四）强化监督管理，促进“两定”单位规范运行
一是严格实行定点医疗机构准入淘汰机制。按照以人为本、方便参保人员就医、购药并便于管理的原则，每年与定点服务机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核，规范定点服务机构服务行为。二是完善医疗费用支付方式和结算办法。大力推行单病种定额包干付费等付费制度的改变。根据全区年度医保基金支出预算，对医疗机构付费实行“预算管理、总额控制、按月结算、年终清算”，将医保费用按项目实付的单一结算方式改革为总额预付、项目实付、单病种付费等方式相结合的综合结算方式，促进医疗服务机构自行管理和费用控制。
三是加强网络监控。依托医保服务网络，设定部分重点参数指标作为监控重点，落实专人负责审核医疗机构费用发生情况，建立网络费用查看日志，对医疗费用进行实时监控，以遏制服务收费不合理增长。今年 1－8 月，区人民医院、区中医院
药占比已分别降至 27.13%、25.9%，同比下降 6.8%、1.75%；百元医疗收入（不含药品收入）中卫生材料收入控制在 20元以下，分别为 16.62 元、19.32 元；门急诊均次费用同比下降 11.56%、5.08%，住院均次费用同比增长 0.02%、3.85%，控制在指标范围内。
四是强化监督检查。不定期对医疗机构执行医保政策和规范医疗行为进行监督检查，对相关违法违规行为予以坚决查处，截至 9 月 30 日，2019 年共计查处定点医疗机构违规行为 80 家次，涉及违规金额 52.71 万元，处违约金 148.86 万元。
（五）
实施健康扶贫，积极助力脱贫攻坚
一 是资助建卡贫困户参保。对未脱贫户按参加居民一档个人缴费的 70％予以资助，对巩固脱贫户（已脱贫仍享受政策）按参加居民一档个人缴费的 50％予以资助。截止 2019年 9 月，共资助建卡贫困户参保人员 20836 人，资助金额301.37 万元。
二是完善健康扶贫制度。印发《重庆市綦江区农村贫困人口健康扶贫医疗基金使用管理办法（试行）》、《重庆市綦江区健康扶贫兜底保障工作实施方案》等政策文件，对建档立卡贫困患者的医疗费用经过“七重保障”后进行兜底保障，确保贫困患者门诊自付比例在 10%—20%，住院自付比例在 6%—10%。目前，已兜底保障 355.16 万元，救助8858 人次。
以问卷调查结果来看，对全区基本医疗保险政策的整体评价为：满意 51.05%，基本满意 44.93%，不满意 4.02%。可见，广大群众对医保工作总体表示认可和满意。
二、存在主要问题
（一）医保政策宣传实效性不够，居民参保积极性和主动性还不强
一是医保政策宣传实效性不足，群众了解不够深入。近年来医保处于改革期，相关的具体规定调整较为频繁，而医保基本政策公布和更新不够全面及时，解读信息少，导致参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等都存在了解不深、认识不充分的情况，部分群众还存有一些误解。如，群众对医保缴费费用每年上涨存在抵触情绪，对个人帐户余额清零等颇有怨言，误解报销比例应包含所有住院费用等。
二是宣传引导还不够，部分居民对参加医保的认识不足。如，有的青壮年参加居民医保意识不够强，认为自己年轻，不会生病住院，没有必要缴费，参保积极性不高。有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保的趋利选择性参保现象不同程度存在。
三是居民对医保报销知晓度不高。医疗机构实行“一站式”结算，对报销金额进行直接扣付，清单、明细不详细、不简化，在方便群众结算的同时消费也“不明不白”，部分群众认为实际报销比例偏
少，有故意过度医疗、抬高医疗费用的嫌疑，一定程度上加剧了医患矛盾，降低了对医保工作的满意度。
（二）医保基金供需矛盾突出，基金可持续运行压力巨大
一方面，医保基金保费增收空间小，扩大总量规模难。其一，我区医保参保率已达到 98%以上，基本实现了全覆盖，通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。同时，由于我区经济发展实力不够强，居民可支配收入水平不够高，绝大多数城乡居民购买医保都执行一档标准，很难通过提高缴费标准增大基金总量。其二，国家实施企业减税降费政策，企业减轻医保基金缴纳负担的同时医保基金总量也会相应减少。并且，受经济下行压力的影响，个别企业经营困难，医保缴费欠缴、少缴的情况仍然存在。此外，还存在部分农民工因参加了居民医保主动放弃在就业单位参加职工医保，企业为降低运行成本不为职工参保等情况。
另一方面，医疗费用增长过快，医保基金支出迅猛。
一是受人口老龄化因素影响，医疗费用增长较快。职工医保退休人员不需缴费，而发生的医药费相对较高，我区城镇职工参保供养比为 1.46:1，远高于全市平均水平，基金支付压力越来越大。
二是随着医改报销目录扩面扩项，部分慢性病、特病门诊纳入报销范围，公立医院综合改革中项目费用调增，居民享受到更多报销实惠的同时，医保金支出范围也逐渐扩
大。
三是脱贫攻坚建卡贫困户待遇提标等政策性因素。
四是医疗机构趋利行为，不合理的过度检查、过度治疗等。以上因素导致我区医保基金支出增长较快，预算收支缺口逐渐“拉大”。以 2017、2018 两年数据为例。2017 年基金收入5.77 亿，基金统筹支出 7.94 亿，预算收支缺口 2.17 亿，缺口率 37.6%（其中居民医保缺口率 21.4%，职工医保缺口率89.6%）；2018 年基金收入 6.42 亿，基金统筹支出 8.94 亿，预算收支缺口 2.52 亿，缺口率 39.3%（其中居民医保缺口率15.5%，职工医保缺口率 131.3%）。至 2018 年，我区居民医保基金、职工医保基金结余已分别减至 1700 余万元、9350万元，预计明年开始，每年就需区财政给予刚性补贴，医保基金可持续发展面临巨大压力。
（三）分级诊疗机制还未真正建立落实，医保基金使用效率不高
医保基金实行全市统筹，区县分级负责的方式，在居民异地就医和结算更加方便的同时，基金外流现象也更加突出。随着生活水平提高、交通便捷，人民群众对医疗保障的要求也越来越高，区内部分群众生病住院宁可舟车劳顿，也要到报销比例相对较低的市级医院就医住院，一定程度上挤占了我区本地基金资源。另一方面，区医保部门对区外医疗机构和就医行为无法实施监管和控制，造成我区医保基金外流。
2018 年，我区统筹基金区外就医支出总占比达 22.2％，并且呈加速上升趋势。
从区内看，近年我区在推进医联体建设及分级诊疗方面做了大量工作，但分级诊疗效果仍不明显。一方面，医保报销政策中各级医疗机构医保起付线、报销比例差距小，基层首诊无医保配套政策，医保经济杠杆调节作用不足，影响了分级诊疗的推进。另一方面，基层医疗机构综合服务能力弱，服务功能不全、专业人才匮乏、设备配套不足、技术力量薄弱等状况不同程度存在。基层医疗机构“转得上但转不下”、“转得下但接不住”的现象依然突出，进而形成了恶性循环， “小病不出镇、大病不出区”的分级诊疗机制还未真正实现，一定程度上加剧了群众“看病难”问题和医保基金“浪费”。从问卷调查结果来看，家中有人生病，首选带家人去人民医院等区级医院占比达 47.56%。
（四）基金监管难度较大，监管服务能力相对薄弱
我区定点医疗机构和零售药店点多面广，基金监管的难度不断增大。技术层面上，医疗行业专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，加之医疗信息不对称，医疗行为的正与误很难准确判定。少数医药机构将医、患双方利益捆绑在一起，在利益驱动下骗取、套取医保基金时有发生，监管方查证事实十分困难，处罚依据难以获取。目前，医保部门与协议医药机构之间主要是通过服务协议来
约束医药服务行为，其约束力有限。同时，经办机构人员力量不足，专门监管人员仅有 6 名，监管的专业知识和能力尚有差距，制约了基金监管作用有效发挥。
（五）医保政策机制还需不够完善，医保导向作用发挥不佳
一是医保机构在药品定价中话语权分量不大，药品价格形成机制还不完善。一方面流通领域交易成本过高，使药品价格虚高，另一方面部分低价药品由于利润空间减小，企业生产积极性不高，有退出市场的趋势。药品价格居高不下，加重基金支付压力。同时，医疗机构采购药品价格上涨，而医保支付限价未及时调整，医疗机构负担过大，易引发医患矛盾。
二是有些医保政策导向作用发挥不够好，比如“非住院治疗不予报销、不输液不算住院”的政策规定，致使一些门诊就能治疗的慢性病和手术患者，为报销一部分治疗费用而选择住院治疗，导致小病大治、小病久治、挂床住院，“门诊治疗住院化”现象较为普遍，浪费医保基金。以及门诊统筹清零的规定，极易引发违规套取医保基金行为。
三、提高我区医保工作水平的建议
（一）进一步改善宣传工作方法，扩大医保政策知晓度和透明度
一是提升宣传实效性。按照政府信息公开的要求，建设完善医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发
布国家和市、区有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，便于群众查找使用，强化宣传实效。
二是...
篇八：医保调控调研报告
调研报告 姓名：赖欣
XX14074137 倪文君
XX14074141 班级：民族学系 XX 级劳动与社会保障 农村合作医疗保障制度的调研报告 实践主题：关于农村合作医疗保障制度的调研报告 时间：2016 年 12 月 4 日 地点：重庆市万州区高笋塘广场 摘要：医疗保险制度旨在改善农村医疗现状，提高农民的健康水平，农村合作医疗制度建设给农民带来的切实利益是显而易见的,尤其是新农村合作医疗的在广大农村地区的尝试以及其取得的伟大成果。这是我国经济建设中 必 必须要面临的重要环节，但是看病贵看病难的情况并没有 完 完全随之而去，而医保制度的缺陷以及在实施过程中存在 的 的问题日益暴露通过调查发现目前农村医疗保障的不足， 提 提出相关建议使之日益完善，服务于民。
关键字：农村 ； ；医保；问题；建议 我国是一个农业大国，农业人口占 全 全国人口的 60％多，但是农村经济发展落后，农村社会 保 保障滞后，这严重阻碍了我国经济的发展，妨害了社会稳 定 定。农村医疗保障突破了农村社会保障的死角也是农村社 会 会保障的新曙光。可是，农村医保正处在发展前期，问题 迭 迭出，势必会阻碍其发展进程。
本文旨在探索其出现的原 因 因，提出建议解决问题使之更加完善，服务于民，促进我 国 国经济更好更快发展。
一、 我国农村合作医疗制度的 产 产生与发展 农村合作医疗制度从理论上来说，主要是依 靠 靠社区居民的力量，按照“风险分担，互助共济”的原则 ， ，在社区范围内多方面筹集资金，用来支付参保人及其家 庭 庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健 措 措施。中国农村的合作医疗，有其自身的产生发展足迹， 也 也是我国特殊国情下的必然选择。世界卫生组织在一份报 告 告中曾说，“初级卫生人员的提法主要来自中国的启发。
中 中国人在占 80%人口的农村地区发展了一个成功的基层 卫 卫生保健系统，向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技 术 术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合 发 发展中国家的需要。” 我国农村合作医疗制度的发展历 程 程为：
1. 合作医疗制度的产生 我国农村的合作医 疗 疗制度最早可以追溯到抗日战争时期，当时是以“合作社 ” ”的形式举办医药卫生事业，实际上是一种农村医疗保障 制 制度的萌芽。在建国初期，由于资源有限，选取了城乡有 别 别的福利提供原则，是农村绝大多数农民基本处于国家的 社 社会福利体系之外，缺少医疗保健的农民采取自发的互助 形 形式来解决医疗问题。我国农村正式出现具有互助性质的 合 合作医疗制度是在 1955 年农村合作化高潮阶段。
一些 地 地方如山西、河南等地出现了由农村生产合作社举办的保 健 健站，采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益基金 补补助相结合的办法，由群众集资合作医疗，实行互助共济 。
。1955 年初，山西省高平县米山乡建立了我国 【】
第 第一个医疗保健站，实现了农民“无病早防、有病造纸、 省 省工省钱、方便可靠”的愿望。
1 2. 合作医疗制 度 度的推广与发展 在卫生部肯定了米山乡的做法之后，其 经 经验在全国部分地区得到推广。1959 年 11 月，卫生 部 部在全国卫生工作会议上肯定了农村合作医疗的形式，促 使 使其进一步兴起和发展。1960 年 2 月中央肯定了合 作 作医疗这一办医形式，并转发了卫生部《关于农村卫生工 作 作现场会议的 【】报告》，将这种制度成为集体医疗保 健 健制度。21960年 5 月 18 日《健康报》在社论《积 极 极 推行基本保健医疗制度》中肯定了这种集资医疗保健 制 制度的办法，这对于推动全国农村合作医疗制度的发展起 到 到了一定的作用，这时，全国农业生产大队举办合作医疗 制 制度的已达 40%。“文化大革命”时期，新兴的农村合 作 作医疗制度被大力推广。据世界银行报道，当时的合作医 疗 疗费用大约只占全国卫生费用的 20%，却初步解决了占 当 当时 80%的农村人口的医疗保健问题。到 1976 年， 全 全国农村约有 90%的行政村
实行了合作医疗保健制度。
3. 合作医疗制度的衰退 20 世纪 70 年代末期，由 于 于农村推行了一家庭联产承包责任制为主要内容的经济体 制 制改革，建立了统分结合的双层经营体制，原有的“一大 二 二公”“队为基础”的社会组织形式解体，农村合作医疗 也 也随之大幅衰减，1989 年的统计表明，继续坚持合作 医 医疗的行政村仅占 【】全国的 5%。3 二、农村医疗 保 保险现状及存在的问题 农村医疗保险现状 1. 农村 保 保障水平低 我国农业人口占全国总人口的%，而在农村 1 100 个人中，只有 12 人不同程度地享有商业或社会统 筹 筹医疗保险，在大中城市这个数字则为 54。从 1999
年正式实行的社会保障改革，至今已有万人受益，其中 近 近 65%都是城镇的企业职工和退休人员，而农民享受的 社 社会保障率极低，作为各种商业和社会保险中覆盖面最大 的 的社会统筹大病医疗保险的覆盖率不足 20%。而且，农 村 村 79%的农民自费医疗，保障水平低。中国社会保障仅 仅 仅在城市开展是远远不够的，使广大农民享受到社会保障 是 是我国经济建设的重要环节之一。
2. 农村投资不足 ， ，城乡差距大 多年来，我们在经济、社会发展中沿袭的 是 是向城市倾斜
的思路，长期以来我国城乡卫生资源配置失 衡 衡，占全国 70%的农村人口却只占有 30%的卫生资源 。
。农村医疗保险资金严重不足。随着农村税费改革的开展 ， ，地方财政吃紧，许多村的集体经济已所剩无几，对农村 卫 卫生机构的补贴减少，农村卫生资源将更加匮乏。
3.
“因病致贫”现象严重 目前，在我国广大农村地区， 医 医疗服务供给逐渐市场化，自费医疗制度仍然占主导地位 ， ， 农村医疗服务费用不断上涨，“因病致贫”、“有病 难 难就医”在农村已不是偶然现象，农民对看病就医心存隐 忧 忧。近年来农民医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入 的 的增长幅度。许多农民已无力承担日益增长的医疗费用， 形 形成“小病拖，大病抗”的普遍局面。我国农村医疗卫生 保 保障矛盾突出，必须改革农村医疗保险制度，否则农村医 疗 疗卫生工作，如计划生育、传染病、流行病的管理控制等 问 问题，都将面临严重的挑战。大量的理论研究和实践经验 表 表明，在农村建立新型合作医疗保险制度势在必行。
4 . . 新型农村合作医疗制度存在很大的缺陷 首先，缺乏 激 激励机制农民参保热情不高，由于新型农村合作医疗制度 是 是以大病统筹为目的，主要是解决农民的大病医疗负担。
而 而患大病具有偶然性，因此，农民会因为患大病的几率小 而 而不愿意保险费参加统筹。其次，管理存在漏洞，
筹资力 度 度不够，个别地方出现了一些违反中央关于新型农村合作 医 医疗制度相关政策和试点指导原则的做法。此外，忽视地 区 区间差异，造成无法满足不同层次农民医保的问题。
我 国 国农村医疗保险存在的问题 1. 新型农村合作医疗制 度 度的法制建设滞后 中国有 80%的人口住在农村，中国 稳 稳定不稳定首先要看这 80%稳定不稳定。城市搞得再漂 亮 亮，没有农村这一稳定的基础是不行的。2002 年 10 月 月颁布实行的中共中央、国务院《关 于进一步加强农村 卫 卫生工作的决定》也明确指出：“农村卫生工作是我国卫 生 生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、 维 维护农村社会发展和稳定的大局，对提高全民族素质具有 重 重大意义”。这样一个对于构建和谐社会举足轻重的大事 ， ，在实施过程中，没有相应的政策法则、实施办法，制定 具 具体规定就会各不相同。即使是杭州地区相邻的区县政策 规 规定也差别很大，农民享受的保障水平参差不齐，影响了 这 这项制度的可信度。
2. 政府职能不明确 政府的管 理 理职能未恰当发挥，未明确自身在医疗保障体系中的角色 一 一些本应该由政府承担的服务和产品，政府将其转由市场 提 提供，使农村较贫困的缺医少药的人口无法获得基本的医 疗 疗卫生服务。而一些本应主要由市场提供和分配的医
疗服 务 务资源，政府却在负担。长期以来，政府过分依赖直接提 供 供医疗服务，过分集中控制医疗设施，而对由政府支配的 金金融、信息和规章制度工具，则利用得太少。在调查中， 农 农民普遍反映，穷人患病能拿得出钱，富人得病能拿出钱 ， ，但是怕年年交钱不生病，明摆着吃亏。很多农民直言不 讳 讳地表示对村乡干部工作的不信任，对政府政策多变的担 心 心 3. 合作医疗等经办机构的工作不够规范 管理好 运 运作好合作医疗基金，需要建立健全相应的机构，形成有 效 效的监督机制，经办人员要有良好的职业道德和较高水准 的 的专业知识。但是，很多地方的实际情况差距很大，甚至 存 存在“四无”的问题：无正式机构、无专职人员、无工作 经 经费、无规范制度。兼职经办人员较多而且变动频繁，报 销销审批程序繁琐，患病农民报销时意见很大。基金管理监 督 督机制不健全，透明度不高，有些地方甚至出现挪用贪污 等 等违规违法现象。
4. 医疗费支出增长迅猛 ， 加 重 重了患病农民的负担。
医疗费用负担沉重如同世界上许 多 多国家一样，医疗费用的急剧膨胀已经给我国财政、企业 和 和个人带来了沉重的负担。由于“医疗领域中的不确定性 和 和供需双方的信息不对称必然导致市场失灵”。所以现实 中 中，目前我国很多医院以药养医，辅助检查项目过多、药 价 价偏高，导致住院费猛涨的不良现象依然存在。不少医生 在 在巨大的批零差价诱惑下，开大
处方、用贵药、乱检查甚 至 至拿回扣也是不争的事实。这些现象一方面造成了医药资 源 源、国家的财政的巨大浪费，同时也给病人尤其是农民群 众 众带来了十分沉重的负担。并且人口老龄化、高新医疗技 术 术的广泛应用、人们对医疗服务需求的多样化、慢性非传 染 染性疾病发病率增高、公共卫生体制不健全可能带来突发 事 事件等等原因还会继续导致医疗费用快速上涨，如何合理 有 有效地控制医疗费用，实现医保基金收支平衡仍然是医疗 保 保障制度改革面临的一个难题。
5. 医疗卫生资源配 置 置不合理 医疗卫生资源配置不合理，城乡医疗保障的公 平 平性差。我国当前的医疗卫生资源多集中于地区性的中型 或 或大型医院，一些中小型医疗卫生机构的基础设施则长期 得 得不到有效改善。从城乡来看，医疗卫生资源则被集中投 放 放于城市，占总资源的 80%，其中 2/3 又集中投在大 医 医院。可见，医疗卫生资源的配置存在极大的不合理因素 。
。根据世界卫生组织公布 2000 年医疗卫生服务报告中 披 披露，191 个国家和地区医疗卫生资源分配公正指数中 ， ，中国排 188 位，在所有成员国中居倒数第四，是最不 公 公平的国家之一。医疗卫生资源的配置不合理，农村人口 的 的医疗可及性差，导致了广大农村地区农民小病不看，大 病 病看不起，看大病则意味着倾家荡产，因病致贫。于是， 农 农村卫生医疗处于风雨飘摇之中。这不能不说是我国改革 在 在医疗卫生方面的一大失着。也就成了我国医疗
保障制度 完 完善急需解决的一大难题。
6. 新型农村合作医疗筹 资 资困难 新型农村合作医疗筹资困难，群众缺乏对于农村 的 的新型合作医疗制度的了解，国家财政投入及地方对合作 医 医疗的财政支持都极其有限，而农民的收入增长又比较缓 慢 慢，合作医疗面临筹资困难的窘境。即便是能够筹集起资 金 金，合作医疗也缺乏群众基础，因为农民对合作医疗的组 织 织者不太信任，尤其长期以来政府的信用危机严重影响了 农 农民对新型合作医疗政策落 实的信心，很多农民渴望农 村 村医疗保障，但对此又持怀疑和观望态度，还有少数极其 贫 贫困的农民对拿出 10 元合作基金确有困难而担心将是有 去 去无回，因而参与农村合作医疗的积极性不高。
三、政 策 策建议 加大财政资金投入，改善投资结构 农村医疗保 障 障制度作为整个社会保障的组成部分，具有公共产品的特 点 点。在农村，农民以家庭为单位从事效益很低的农业生产 ， ，农业剩余很少。为了保证农村卫生机构的正常运行和农 民 民获得公平的基本医疗服务，必须建立和规范财政转移支 付 付制度。政府应该承担起供给公共产品的责任，投入相当 大 大的财政资源，切实改善财政资金在城乡卫生的差异化支 出 出结构。据了解，XX 年，中央财政投入亿元，用于新型 农 农
村合作医疗制度改革试点，比上年增加亿元；新型农村 合 合作医疗制度改革试点范围扩大到全国 40%的县，中央 财 财政对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民，每人每 年 年补助标准由 10 元提高到 20 元。
建立与人均 GDP 挂 挂钩的转移支付制度，完善新型农村合作医疗资金补助体 系 系 如前所述，目前无论是中央对新型农村合作医疗基金 的 的补助，还是西部各省、地、县对新型农村合作医疗基金 的 的补助，其标准都采取“一刀切”的办法。而加入试点的 各 各县，其经济发展水平和财政收支状况又千差万别，有的 地 地方经济较为发达，财政状况较好，有的地方经济落后， 财 财政状况不好甚至因某些事件还不断恶化。加之，西部县 乡 乡财政“隐形负债”问题特别严重，采取“一刀切”的办 法 法，难以使已经建立起来的新型农村合作医疗健康发展。
为为此，建议，建立与人均 GDP 挂钩的转移支付制度，完 善 善新型农村合作医疗资金补助体系。这样做的好处是，真 正 正体现不同的经济发展水平给予不同的支持，有利于中央 把 把有限的资金用于效益最大的地方，另一个附带的作用， 是 是让过去在GDP 上“吹牛”的地方付出代价。
一是中 央 央财政对西部地区新型农村合作医疗基...
篇九：医保调控调研报告
市医保基金监管存在的问题 及对策建议调研报告
随着基本医疗保险的全覆盖、医疗需求的快速释放，医保服务和管理范围空前扩大，医院就诊次数、医疗费用大幅增加，人多、点多、钱多、监管人员少的“三多一少”矛盾给医保监管带来了巨大压力，欺诈骗保风险也随之加大。国家医疗保障局明确要求医保基金监管要长出“牙齿”、带上“电”。目前，XX 市医保基金监管还存在一些问题：基金监管法律制度不完备、部门协同机制尚不完善、扶贫领域骗保套保现象偶发、信息化监管手段滞后、基金监管队伍力量薄弱。为了进一步加强 XX 市定点医疗机构医保基金使用监管，应该进一步建立健全机制，进一步补齐管理流程短板，进一步加强队伍建设。
一、XX 市医保基金基本情况
（一）基本医疗保险参保情况
XX 市职工医保、居民医保根据国家、XX 省相关政策要求，全面实施了“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”六个统一。XX 年，XX 市基本医疗保险参保总人数达 XX 万人，其中：城镇职工参保 XX 万人，做到了应保尽保;城乡居民参保人数XX 万人，参保率为 XX%，基本做到了全民参保。
（二）基本医疗保险收支情况
自 XX 年基本医疗保险实行城乡统筹、市级统筹以来，XX 市对住院医疗费用和门诊统筹费用实行总额控制管理，实现了医保基金收支平衡且略有结余。XX 年底，职工医保历年累计结余静态可支撑 X 个月，居民医保基金历年累计结余静态可支撑 X 个月。但 XX 年职工医保和居民医保支出增长速度均高于收入增长速度。医保基金支出持续高位运行，存在很大的超支压力。
（三）定点 医疗机构发展情况
XX 年，XX 市共有定点医疗机构 X 家，其中民营医院X 家。民营医院较 XX 年增加了 X 家，增幅达 X%。随着定点医疗机构的快速增加，医保基金监管力量明显不足。2018年、XX 年各级医保部门对定点医疗机构的现场检查覆盖中
均达到 100%，工作任务十分繁重。但现场检查的全覆盖不等于能实现对医疗机构诊疗行为和医疗费用合法合规性的全覆盖，仍需通过智能审核和智能监管系统预先排查疑点以及投入人力开展现场核查。
二、当前 XX 市医保基金监管存在的主要问题 近年来，XX 市查处的定点医疗机构存在的典型违规违法行为有：虚假住院、挂床住院、冒名住院、串换药品、分解住院等;常规违规违法行为有：虚记多记医嘱与收费不吻合、不按物价规定记费、超药品适应症、用药范围限定纳入医保报销、不合理检查和治疗等，这些暴露出 XX 市医保资金监管仍然存在一些问题。
（一）基金监管法律制度不完备
一是协议监管缺乏法律支撑。基金监管依据只有一部原则性的《社会保险法》。医保经办机构的稽核监管工作亟待制度规范。监管模式主要是依托医保经办机构与定点医药机构签订的定点服务协议管理模式。协议监管的优点在于灵活性强，可根据监管的需求在次年作调整;缺点在于缺乏法律的支撑，自上而下补充协议没有统一的处理标准，在不同的行政区域对同一行为的处理定性和幅度均有不同，导致处理缺乏足够的公平性和公正性。二是行政监管缺乏操作细则。对
医疗机构行政监管只能依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定的“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格”做出相应处罚。但该法条对花样翻新的具体违法行为描述不具体，在监管过程中对违法行为证据的收集和定性处罚的操作性较弱。因此，有待国家医保局出台《医疗保障基金使用监管条例》（正在拟定）后，从行政监管的层面增强打击欺詐骗保行为的力度。
（二）部门协同机制尚不完善
一是行政部门之间协同监管机制尚不健全。医保基金支出合理与否直接取决于医院诊疗行为。定点服务协议对诊疗行为应该由谁监管、如何监管难以明确，造成本该由各行业主管部门担负的主要职责却压到医保经办机构身上。特别是对诊疗过程的监管要求有很强的专业性，这必须由行业主管部门进行有效的过程评价及监督，但是医保经办机构受人员力量制约面临力不从心的困境。因此，医疗行为鉴定方面需卫健部门的配合，在药械管理方面需市场监管部门的配合。
但是在目前实践中，一旦医疗机构出现骗保和套保行为，所有的责任都归结到医保经办机构，“小马拉大车”的现象使医保经办人员承受着巨大的压力。二是行政和司法联合执法机制尚未建立。一方面因为医保欺诈的概念没有明确的法律定义，不同部门在具体行为定性时对欺诈、违规行为的界定存在争议;另一方面因为医保欺诈涉及的医疗服务专业性强，调查取证时间长，投入的办案人力、物力大，有别于其他刑事案件的办理。各级公安部门对移送的医保案件的承接意愿较低，使得一些疑似欺诈骗保线索不能及时向司法机关移交。而医保经办机构除总额控制、抽查监督、举报受理外，缺乏相应的调查处理手段和执法管理权限，对各种翻新的欺诈骗保行为调查取证和联合打击无法深入，难以对欺诈骗保行为形成根本性打击。如某医院采取降低入院标准及个人自付金额等手段诱导参保人员住院，入院后采取编造入院时间、编造病情、编造手术、延长住院日、虚记诊疗和药品费等严重违规行为来套取医保基金。在该案中，病人是真实的，费用是虚假的，比起收卡来办理虚假住院隐蔽性更强。从抽审病历来看，在入院证、入院记录、病程记录、医生的医嘱、检查单、手术记录等手续齐备的情况下，难以从书面鉴定病人住院的真实性，能发现的只有不合理检查、不合理治疗或计费与医嘱不符等问题。从回访出院病人来看，如若医院与病人串通做假，是难以调查病人住院真实性的。另外，因为医
保经办机构缺乏和司法机关联合执法的机制，对医疗机构处罚措施仅仅是罚款或暂停医保基金划拨，对违规情节严重的医院也只能取缔医保定点服务协议，难以对非法欺诈骗保行为形成威慑。然而以另一案例为证，医保部门在 2018 年将案件移交公安部门调查以后，公安部门对该院伪造病历、虚构医疗行为的调查有突破性的发现。在医院负责人和医务人员心里，医保调查最多就是违规问题，抓住后退基金就是了，一般不会涉及犯罪，违法成本低，所以和参保人容易达成作伪证的联盟。但公安部门介入调查后，医务人员和参保人如果作伪证可能会涉嫌犯罪，违法成本变高，那么相关人员作伪证的的动机就会降低。
（三）扶贫领域骗保套保现象频发
随着扶贫攻坚的持续深入，从“两不愁三保障”出发，医保、卫健、扶贫移民、民政、财政、人社等多部门对低保户、五保户、建档立卡贫困户等特殊群体就医实行先诊疗后付费，贫困民众的刚性医疗需求显著增长。在此过程中，除部分群众冒名住院等个人行为外，还出现了部分民营医院出于对利益的追逐，把五保户、低保户、贫困群众等特殊群体作为“摇钱树”。宣扬病人可以免费治疗，通过借病人小病大治、过度医疗来报销医保増加收入，造成医保基金的流失。在治理工作中，对这一共性问题却没有统一方案，而是按照打击欺诈
骗保进行个案处理。其结果是不但效果不佳，而且还增加了基层监管干部的工作压力和风险。
（四）信息化监管手段滞后
信息化建设是医保基金监管的发展趋势，但目前 XX 医保基金监管信息化建设方面与之相比还存在很大的差距。目前，XX 医保结算系统离全面监控信息化的目标仍相差较远，而外挂智能辅助监控系统尚未接入医院 HIS 系统，仍然是以事后监管为主，难以对医院药品器械采购、实际医疗费用进行实时、事中监管和预警，总体上降低了监管效率。另外，随着人员地区间流动加快，异地就医业务量增多，XX 年1—10 月市本级职工医保异地就医人次为 X 人次，住院总费用为 X 万元，统筹基金支付为 X 万元。但因为医保统筹层次比较低，各个地区所开发的医保基金监管系统也不统一，没有相应的接口，这导致异地就医报销出现了一些监管漏洞。
（五）基金监管队伍力量薄弱
医保基金监管专业性极强，对监管人员的能力、素质有很高的要求，但 XX 市医保基金监管队伍存在人员不足、能力不足的突出问题。目前，XX 市参保人员 X 万人，医药机构 X 家（其中有住院业务的医院有 X 家）。在医保审核方面，全市从事审核岗位工作人员有 X 人（其中聘用人员 X 人），
具有临床医疗、医院管理学科背景的正式职工极少，不符合制度上对重要岗位的要求。甚至有些区县医保只有 1—2 名审核人员，按智能审核系统要求的权限设置都完成不了，存在较大的风险。在医保稽核方面，全市 X 个医保经办机构稽核监管人员总共有 X 人（其中聘用人员 X 人;有 X 个区县的稽核人员同时也是审核人员）。对比毗邻某市，参保人员 X万人，医药机构 X 家（其中有住院业务的医院有 X 家），X个医保经办机构稽核监管人员总共 X 人，XX 医保监管队伍力量显得更加薄弱。
三、进一步加强 XX 市医疗机构医保基金监管的建议 确保医保基金安全运行，不仅是重大民生问题，而且是重要政治任务。因此，应从源头防范入手，建立医保基金监管长效机制，完善医保治理体系，切实筑牢医保基金监管“防盗网”。
（一）进一步建立健全机制
强化顶层设计，从机制入手，建立“不能、不敢、不想”三个管理层面是加强医保基金监管工作的关键。一是从“不能”的层面看，成立市政府统一领导，医保、卫健、市场监管、公安、检察院、法院、纪委监委等部门组成的全市打击欺诈骗取医保基金工作领导小组。针对目前各部门在医保控费的
工作职责、权限、内容、实施过程及调查处理等环节尚无统一的程序性规定及量化标准的情况，尽快出台 XX 市对基本医疗保险基金的监管办法，充分发挥多部门参与打击骗取社会保险基金的合力，做到事前要“堵住”、事中要“卡住”、事后要“查处”。二是从“不敢”的层面看，加大惩处力度，让欺诈骗保机构和人员首先是“丢不起人”，其次是“担不起罚”，有人敢碰高压线就应该得到应有的惩罚。对于恶意欺诈骗保更应该从重、从严处理，让犯罪分子付出沉重的代价，以此实现对一些潜在的违法违规机构和人员的警示。三是从“不想”的层面看，强化社会宣传，在强化负面惩罚性宣传教育的同时，加强法规政策的正面引导，让医疗机构、广大群众和贫困户群体正确认识基本医疗保险的价值、功能以及底线。
（二）进一步补齐管理流程短板
以问题为导向，把握医疗体制改革和医保基金管理改革趋势，重点是创新医保经办方式、加强案件多发领域和内部流程管理。一是持续推进医保智能化监管体系建设，不断完善智能审核和智能监管系统的规则和功能，及时提交智能审核规则的相关需求，由事后审核、监管向医疗行为事中、事前提醒延伸。建立统一标准的医保数据平台，让医疗机构上传符合规范的数据指标，便于归集完成全市医保业务服务数据库，实现数据驱动的智能医保，支撑医保“大经办”“大服
务”“大治理”“大协作”和“大数据”，整体提升医保标准化、信息化、智能化水平。二是加强对重点医疗行为的跟踪监管，专门针对扶贫领域医疗行为、高值医用耗材药品使用情况、大型医用设备检查等医疗行为开展跟踪监测评估或重点监控，采取有效措施对这些情况进行提示和管理。三是推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，加快县域医疗服务共同体的改革进程，及时应对改革变化，对医共体、医联体模式下如何继续开展有效监管进行深入研究，在激励医疗机构主动加强合理用药、避免过度医疗的同时，也要做到监管不缺位。同时改进医保支付方式，探索以“打包付费”为主体的支付方式改革，使医保费用支付成为管控医疗机构和医疗服务行为的有力抓手。
（三）进一步加强队伍建设
建立充足、专业、责任意识强的医保监管队伍是加强医保基金监管工作的根本。一是对基层监管队伍尽量增编增人，加大监管人才的引进力度。除引进临床医学、医护、财会等专业人才外，还应结合医保监管工作发展趋势，充实一批具备计算机管理、数据分析、法律、财务管理专长的人才到医保基金监管队伍中。二是加强对医保经办机构人员的政治素养和专业技能培训，增加“以案说教”“以案示警”的培训内容，增强监管人员对违规行为的洞察力，以适应新形势下的医保
稽核。三是探索建立医保工作人员考核奖惩机制，加强对医保基金监管人员的考核监督，规范其行为，增强其责任意识，履行好监管职责，全面提升监管水平。
