打击欺诈骗保专项整治行动工作方案8篇打击欺诈骗保专项整治行动工作方案 谢李制作，文中所有名称都为虚拟杜撰。 [年]虚拟县开展打击欺诈骗保专项整治工作方案李李*谢制作李李A谢老师制作 虚拟县开展打击欺诈骗保下面是小编为大家整理的打击欺诈骗保专项整治行动工作方案8篇,供大家参考。
篇一：打击欺诈骗保专项整治行动工作方案
制作，文中所有名称都为虚拟杜撰。[年] 虚拟县开展打击欺诈骗保专项整治工作方案 李 李* 谢制作 李 李 A 谢老师制作
虚拟县开展打击欺诈骗保专项整治 工作方案
为认真落实省、市关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作要求，深刻汲取部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题恶劣教训，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，切实强化医保基金监管，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，维护全县医保基金安全，经县政府研究，决定在全县开展打击定点医疗机构欺诈骗保专项治理工作，特制定如下方案。
一、工作目标 聚焦欺诈骗保重点领域，持续推进打击欺诈骗保专项整治，强化基金监管高压态势，深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。
组织机构 组 长：庄生哓甄 县医保局局长 副组长：庄生哓苏 县医保局副局长 庄生哓艾、庄生哓泉、庄生哓船 三、工作分组 第一检查组：庄生哓 县医保局监管股股长 庄生哓 县卫健局综合监督股股长 庄生哓 县医保局医疗保险综合股负责人 庄生哓 县医保局监管股科员 庄生哓 县医保局医疗保险综合股科员 庄生哓 县医保局办公室干部 庄生哓 县公安局干部 负责虚拟县人民医院、虚拟县妇幼保健院、8 乡镇的所有定点医药机构。
第二检查组：庄生哓镇县医保中心主任 庄生哓 县公安局副中队长 庄生哓 县医保中心稽核组负责人 庄生哓 县医保局监管股科员 庄生哓 中国人保虚拟点大病保险主任 庄生哓 县医保局办公室干部
负责虚拟县中医院、虚拟县慢性病防治站、县内的所有定点医药机构。
领导小组办公室设在县医疗保障局,承担领导小组日常工作。庄生哓同志兼任办公室主任。
三、工作任务 (一)集中整治阶段(2022 年 6 月至 10 月)：在全县范围内开展打击欺诈骗保专项治理，重点聚焦医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，实现对两定医药机构监督检查全覆盖。
充分利用大数据筛查等方式，查找、对比、锁定可疑线索，结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式，严查利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院及采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为，并对投诉举报多或者有严重违法违规记录等情况的检查对象加大检查力度和频次。
(二)总结巩固阶段(2022 年 11 月至 12 月)：局机关及县医保中心对整治工作进行查漏补缺，建章立制，认真梳理，及时汇总检查情况，总结专项整治行动好的经验和做法。
四、工作要求 (一)高度重视，提高政治站位。深刻认识开展打击欺诈骗保专项整治工作的重要性，始终将基金监管作为重要任务常抓不懈，进一步提高思想认识，强化使命担当，提升监管能力。局机关负责县内两定机构的专项检查，县医保中心负责县内两定医疗机构的日常稽查，实现对定点医药机构检查 100％全覆盖。
(二)部门协同，强化基金监管。积极主动协调卫生健康、公安等部门，大力推进部门间联合执法信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制，严格按照《省医疗保障局转发国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》要求，依规依纪向纪检监察机关移送线索，促进监管结果协同运用，形成监管合力，确保专项行动取得实效。
(三)积极引导，促进行业规范。积极指导和引导定点医药机构切实落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，履行行业自律公约。加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进医药机构典型。
(四)严肃查处，加强案件曝光。主动作为，勇于担当，履
行属地监管职责，加强案件查处力度，依托新闻媒体和医保官网、微信公众号等渠道，及时曝光欺诈骗保典型案件，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，持续强化对医保违法违规行为的震慑效果。
(五)及时总结，按时报送工作情况。按时完成总结巩固阶段工作，并将开展专项治理行动以来的情况总结报送市局邮箱。
打击欺诈骗保宣传标语
1、维护医保基金安全，人人有责 2、打击欺诈骗保，维护基金安全 3、绷紧防范之弦，严打医保诈骗 4、严厉打击欺诈骗保行为，坚决维护医保基金安全 5、依法依规重拳打击欺诈骗取医保基金行为 6、打好欺诈骗保“歼灭战”护好人民群众“救命钱” 7、开展医保“反欺诈、树诚信”，促进医疗保障事业健康发展 8、防范打击医保欺诈行为，确保医保基金安全 9、骗取医疗保障待遇，属《刑法》第 266 条诈骗公私财
物行为 10、规范医疗服务行为，建设法治和谐医保 11、医保基金、专款专用、群众监督 12、医疗保险进万家，政府关爱你我他 13、规范定点医疗机构医疗服务行为，提升医保管理服务能力 14、加强医保基金使用监管，规范医疗机构服务行为 15、人生风雨路，医保伴您行 16、医保反欺诈，你我同参与
篇二：打击欺诈骗保专项整治行动工作方案
所有名称都为虚拟。2021 年全县打击欺诈骗保专项治理工作方案 [键入文档副标题]
李 李 A 谢老师制作 [ 选取日期]
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1 2021 年全县打击欺诈骗保专项治理工作方案
（内名字皆为虚·拟，如有需要请下载后修改使用）
为认真落实省、市关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作要求，深刻汲取部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题恶劣教训，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，继续保持高压态势，从严打击欺诈骗取医保基金行为，维护全县医保基金安全，经县政府研究，决定在全县开展打击定点医疗机构欺诈骗保专项治理工作，特制定如下方案。
一、目标任务 专项治理工作以一类定点医疗机构自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点，兼顾其他各类两定医药机构开展自查自纠。同时强化对其他定点医药机构日常监管，实现全覆盖检查目标。
二、检查方式 坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与检查抽查相结合、强化外部监管与加强内部管理相结合，分类推进医保违法违规行为专项治理。
三、检查重点
（一）定点医疗机构 ①是否存在超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费等问题； ②是否存在虚增医疗服务、伪造医疗文书票据等问题； ③是否存在超医保支付范围（限定）结算等问题； ④是否存在挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法问题； ⑤是否建立药品、医用耗材进销存台帐。
（二）定点零售药店 ①是否存在利用社会保障卡刷售食品、生活用品、保健品、化妆品等问题； ②是否存在将非参保患者本人的医疗费用纳入医保结算，或者以药换药、以药换物等串换项目方式进行医保结算； ③是否存在虚开发票、编造处方或者串换疾病诊断等问题； ④是否为他人利用医保凭证套取基金提供帮助，或采取“变现”方式套取个人账户资金； ⑤是否为非定点医药机构代刷社会保障卡； ⑥是否建立药品、医用耗材进销存台帐。
四、工作步骤
本次专项治理从2021年4月到11月。主要分为学习教育、自查自纠、检查抽查、复查巩固、总结完善五个阶段。
(一)学习教育阶段（4 月份）
1、面向县医保局机关及下属二级机构，组织干部职工深入学习《社会保险法》、《2021 年打击欺诈骗保专项治理方案》等政策法规及省市有关部署等内容。
2、面向辖区“两定”机构，引导相关机构主要负责人、医保医师、医保药师等人员认真学习国家、省、市医保局发布的各项政策及《社会保险法》、《省基本医疗保险监督管理暂行办法》、省局《医疗保障行政处罚案件办理程序暂行规定》等法律法规等内容。邀请市局、市医保中心有关医保专家对专项治理涉及的定点医疗机构易出现超标准收费、重复收费、分解收费、不合理住院、不合理诊疗等违规行为及如何防范杜绝此类行为发生进行系统培训；适时对其他各类定点医药机构进行培训。
（二）自查整改阶段（5-6 月份）
1、具体指标。辖区“两定”机构围绕是否存在超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费、虚增医疗、伪造医疗文书票据、超医保支付范围（限定）结算、挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗、其他违规违纪行为等 12 种
行为进行自查自纠。
2、自查数据起止时间。2018 年 1 月 1 日至 2021 年 5 月31 日。自查自纠工作结束后，自查单位于 6 月 10 日前向县医保局报送总结报告，同时分 2018 年、2021 年、2021 年三个年度报送自查统计报表。
3、违规金额定性及认定。对“两定”机构自查自纠的涉及的违规金额不作放大处理，由县医保局汇总后上报市级部门，统一退回市医保基金专用账户。
（三）检查抽查阶段（6-8 月份）
1、时间安排。6-7 月县医保局按照工作安排，组织检查；8 月份，迎接并配合市医保局检查。
2、检查重点。县局对辖区一类定点医疗机构按照不低于50%的比例抽查，重点稽查县属一类定点医疗机构以及投诉举报涉及的“两定”机构，兼顾其他各类定点医药机构，实现稽查稽核全覆盖。
3、检查方式。结合日常监管检查，组织医保专家及临床专家集中审核、邀请兄弟县稽核、委托第三方机构调查、医保社会监督员暗访等方式开展检查。
4、违规违法行为定性处理。对检查抽查发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，按照有关
规定从严顶格处理，并向社会公开曝光。涉嫌违法犯罪的，及时移送司法机关依法查处。
（四）复查拓展阶段（9-10 月份）
9-10 月份，迎接省局飞行检查组检查，对省、市局移交的问题，县医保局对涉及违规的单位进一步核查和处理，查处情况及时报告。同时适时组织“回头看”，对专项治理期间查处违规金额较大、性质较恶劣的“两机构一账户”再复查，巩固治理成果。
（五）总结完善阶段（11-12 月）
县医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，将专项治理情况报告按照时间节点将相关典型案例报送市医保局。
五、工作要求 （一）提高政治站位。各定点医药机构要将维护基金安全作为首要任务，增强政治意识，提高政治站位，深入贯彻落实关于打击欺诈骗保工作作出重要批示，扎实开展打击欺诈骗保专项治理工作，以实际行动践行初心使命。
（二）加强组织领导。县医保局成立专项治理工作领导小组，统筹推进全县专项治理工作，针对一类和二类定点医疗机构，召开专项治理工作安排动员部署会，同时明确时间表和路
线图，把准重点，突破难点，保质保量完成专项治理工作任务。
（三）加大宣传力度。各“两定”机构要结合新冠肺炎疫情防控形势，巩固“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月成果，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。
（四）认真办理投诉举报案件。落实投诉举报方式，畅通举报途径，对外公布举报方式，建立投诉举报线索台账，鼓励群众积极参与举报欺诈骗保行为，让人民群众成为医保基金安全的“宣传员”、“监督员”，在社会营造全民关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。
（五）加强协同配合。县医保局积极主动与卫生健康、市场监管、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。
（六）严明纪律规矩。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接
受宴请等，不得影响正常工作秩序。
打 击欺诈骗保领导小组名单
（名单根据实际情况自行修改）
为确保专项治理工作顺利进行，成立虚拟县“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项治理工作领导小组，负责统一组织实施专项治理工作。其成员组成如下：
组长：庄甄晓李 副组长：庄甄晓苏、庄甄晓唯、庄甄晓泉 成员：庄甄晓艾、庄甄晓船、庄甄晓淘 领导小组下设办公室，由庄甄晓任办公室主任，负责办公室日常工作和综合协调。
打击欺诈骗保维护基金安全宣传标语
1.打击欺诈骗保，维护基金安全。
2.医保基金是老百姓的“救命钱”,守护好医保基金安全，人人有责。
3.保障医保基金安全，维护参保人员权益。
4.遵守医保政策，严禁欺诈骗保 5.坚守医保诚信，谨防欺诈骗保。
6.举报骗保，最高奖十万元。
7.欺诈骗保零容忍，专项治理勇亮剑。
8.当好“孙悟空”，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。
9.反欺诈，打骗保，维护群众治病救命钱”。
10.防范打击医保欺诈行为，维护医保基金安全。
11.骗取医疗保障基金，属《刑法》第 266 条诈骗公私财务行为。
12.医保基金、专款专用、社会监督。
13.医疗保险进万家，幸福关爱你我他。
14.规范定点医药机构医疗服务行为，提升群众医疗保障
水平。
15.加强医保基金使用监管，规范医疗机构服务行为。
16.医保反欺诈，参与你我他。
17.打击欺诈骗保，维护群众的治病钱、救命钱、健康钱。
18.全民监督，保障医保基金安全，自觉抵制欺诈骗保。
19.严厉打击欺诈骗保行为，坚决维护医保基金安全 20.绷紧防范之弦，严打医保诈骗 21.维护医保基金安全，人人有责 22.防范欺诈骗保，实行有奖举报 23.医保基金是参保人“救命钱”，不容欺诈骗取 24.利剑高悬，打击欺诈骗取医保基金行为 25.打好欺诈骗保“歼灭战”，护好参保人员“救命钱”
篇三：打击欺诈骗保专项整治行动工作方案
欺诈骗保专项整治行动工作方案五篇打击欺诈骗保专项整治行动工作方案五篇
【篇一】
为深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。经研究决定，在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动，结合我县医保基金监管工作实际，制定打击欺诈骗保专项整治行动工作方案如下：
一、工作目标
聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，以全县医保定点医药机构为检查对象，采取医保定点医药机构全覆盖自查自纠、医保公安卫生健康部门联合督导检查、部门联合检查组抽查、问题集中处理的方式，开展打击欺诈骗保专项整治行动，达到宣传法规、强化管理、净化环境、筑牢防线、形成高压态势的目的。进一步健全医疗保障基金综合监管工作运行机制，促进部门间相互配合、联合监管，实现信息资源共享，进一步健全打击欺诈骗保协同执法、行刑衔接工作机制，形成齐抓共管、协同推进的医疗保障基金监管工作格局，提升联合监管职能，维护医保基金安全。
二、组织领导
成立溆浦县打击欺诈骗保专项整治行动领导小组（以下简称领导小组），统筹协调全县打击欺诈骗保专项整治行动，研究解决工作中的重大问题。
**
领导小组办公室设县医疗保障局基金监管股，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。
三、整治时间与范围
（一）整治时间：**年 4 月至 12 月。
（二）整治范围：全县所有定点医药机构。
四、整治内容
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）定点医药机构以骗取医疗保
三、检查时间及方法
**区医疗保障局将抽调业务骨干及第三方专业力量成立专项检查小组，采取不定时间、不打招呼、不听汇报、不用陪同，直奔科室、直插现场“四不两直”的方式，对各协议定点公立医疗机构进行专项检查，10 月底前实现检查全覆盖。
请各医疗机构接通知后，对照签订的《医保定点服务协议》和本通知要求，认真梳理本单位医保基金管理使用中存在的问题，切实做好自查自纠，以自我革新的精神正确对待医保基金严管工作。
篇四：打击欺诈骗保专项整治行动工作方案
李制作，文中所有名称都为虚拟杜撰。2022 年虚拟县打击欺诈骗保专项整治行动实施方案 李*谢制作 李 A 谢老师制作 [选取日期]
2 2022 年虚拟县打击欺诈骗保专项整治行动实施方案
为贯彻落实上级部门的决策部署，加大对欺诈骗保行为的打击力度，提升打击精准度，提高震慑威力，彻底整治医疗乱象，切实保障医保基金安全，建立健全医疗保障基金监管长效机制，坚持监督检查全覆盖、常态化，巩固医疗保障基金监管高压态势，确保基金运行平稳安全，根据《2022 年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》、 《虚拟市医疗保障局关于印发虚拟市 2022 年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》文件精神，结合开展打击欺诈骗保“风暴行动”部署安排，决定在全县范围内开展以自查自纠为重点的打击欺诈骗保专项治理工作，实施方案如下：
一、整治范围 专项整治行动覆盖全县所有定点医药机构，以 2022 年 1月 1 日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用为重点，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”
(以下简称“三假”)等欺诈骗保行为开展整治。综合运用司法、行政、协议等手段，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第三十八条等规定，开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动，具体为: (一)严厉打击定点医药机构“三假”等欺诈骗保行为。重点针对定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金的行为;伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金的行为;虚构医药服务项目骗取医保基金的行为;以及以骗取医疗保障基金为目的，实施了分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为。
(二)严查参保人员利用享受医疗保障待遇的机会套骗医保基金行为。重点聚焦参保人员使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药;通过伪造、变造、涂改医疗发票及相关病例资料报
销医疗费用骗取医保基金;持医保卡住院和门诊结算转卖药品牟利等行为。
二、整治措施 (一)强化部门协同，查处一批大案要案。医保、公安、卫生健康等部门要加强部门间协调配合，加强欺诈骗保案件查处沟通协作，推进信息及时共享。加强“行刑衔接”，医保、卫生健康部门要充分发挥数据分析、线索收集等方面的专业优势，主动开展问题核查，发现欺诈骗保行为要主动与公安部门对接，通过医保数据和公安数据的比较分析，锁定疑点、固化证据，利用公安机关侦查手段实施快速打击、精准打击和规模打击，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。
(二)坚持多措并举，依法依规处置。医保部门要与纪检监察机关、司法机关同向发力，以信息化为引领智能监控，充分发挥大数据筛查作用，利用好突击检查、视频监控、群众、病历抽查、跨部门跨地区数据比对等方式，发现可疑线索，迅速分析研判，锁定问题证据，自《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)实施之日起，查处的违法违规使用医保基金问题线索，严格按照《条例》规定依法依规处理;涉及《宁夏回族区医疗保障局关于转发<国家医疗保障局关于医疗
保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知>的通知》中所列移送范围的问题线索一律移交纪检监察部门。涉嫌违法犯罪的及时移交公安等司法部门立案查处，并做好移交司法部门的后续配合工作，切实推进对欺诈骗保责任人的多重查处。
(三)注重线索收集，加强曝光力度。充分运用集中宣传月营造的舆论优势，向社会广泛征集欺诈骗保问题线索，通过兑现奖励资金提升社会各界参与奖励的热情，积极探索建立社会监督员制度，进一步发挥社会监督作用，加大线索收集力度，全面清理排查涉及欺诈骗保的问题线索。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件。查处的移交公安部门侦办的欺诈骗保案件，一律曝光，集中曝光一批典型案例，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑。
(四)坚持预防为主，培育先进典型。组织定点医药机构开展打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，强化以案说法，坚持警钟长鸣，全面增强定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，参保人员法律意识和社会责任意识，自觉落实自我管理主体责任，规范执法行为和内部管理服务。行业协会能切实加
强行业自律管理，协会内各定点医院机构能够守法诚信经营的，要大力宣传。切实选树一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型，发挥“树起一个点，带动一大片”效应，引导定点医药机构主动担负起医保基金使用主体责任。
三、时间安排 第一阶段:启动布置阶段(2022 年 4 月底前)。根据区、市文件要求对专项整治行动进行了部署，虚拟县医保局、公安局、卫生健康局为专项整治行动的牵头单位，联合市场监管局、审计局等相关部门，结合实际，健全工作机制，制定具体方案，细化治理举措，明确专项整治的时间表和路线图。开展《条例》培训，对行政监管人员、医保稽核人员以及辖区内定点医药机构相关人员做到全员覆盖。采取多形式的宣传解读，细化培训内容，重点讲授违规违法使用医保基金的法律责任，切实营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。
第二阶段:全面查处阶段(2022年5月-8月)。由县医保局、公安局、卫生健康局为牵头单位，对照区医疗保障局、公安厅、卫生健康委员会印发的《2022 年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为开展整治。逐条对照欺诈骗保问题全面排查整治内容，通过智能审核、数据筛查、病例审查、现场检查、走访调
查、专项检查等方法，全面排查定点医疗机构，实现排查整治全覆盖无死角。充分利用医保数据系统、人工智能等技术实现医保信息与公安信息有效衔接，强化对可疑线索的精准筛查和锁定，通过一案一办，专案专办的业务模式，联合发力，实现多部门的联合查处。
第三阶段:抽查复查阶段(2022 年 8 月-11 月)。各地市级医保部门牵头组织统筹区内的监管力量，建立案件办理督查考核机制，加强对所辖地区定点医药机构违法违规情况处理结果的督查考核，联合公安、卫生健康等部门开展统筹区内专项整治的抽查复查，确保专项整治工作落实到位，区医保局、公安厅、卫生健康委将组织开展督导考核，通过不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同，直奔基层、直奔现场的方式对各地专项整治工作落实情况进行督导抽查。
第四阶段:总结考评阶段(2022 年 12 月 20 日前)。2022年打击欺诈骗保专项整治工作将纳入 2022 年全县医保工作指标考核进行考评，对查处的典型案例深入分析，对发现的问题认真剖析，举一反三，切实提高医保基金管理使用中风险点和薄弱环节的管控能力。集中曝光欺诈骗保典型案件，查处的移交公安部门侦办的欺诈骗保案件，一律曝光。
四、工作要求
(一)加强组织领导。县医保局会同公安局、卫生健康局成立专项整治行动联合工作专班，主要领导亲自抓、分管领导直接负责，统筹指导推进全县 2022 年打击欺诈骗保专项整治工作。医保局、公安局、卫生健康局依据《通知》中明确的部门职责分工，主动开展打击欺诈骗保专项整治，确保专项整治取得成效。
(二)加强宣传引导。各定点医药机构要结合正在开展2022 年基金监管宣传月活动，广泛开展《条例》及相关法规政策的宣传，畅通渠道，运用好奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。加大对打击欺诈骗保专项整治过程中树立的典型定点医药机构的宣传力度，在全县树立守法经营、诚信经营的良好氛围。
打击欺诈骗保领导小组名单
（名单根据实际情况自行修改）
为确保专项治理工作顺利进行，成立虚拟县“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项治理工作领导小组，负责统一组织实施专项治理工作。其成员组成如下：
组长：庄甄晓李 副组长：庄甄晓苏、庄甄晓唯、庄甄晓泉 成员：庄甄晓艾、庄甄晓船、庄甄晓淘 领导小组下设办公室，由庄甄晓任办公室主任，负责办公室日常工作和综合协调。
篇五：打击欺诈骗保专项整治行动工作方案
中所有名称都为虚拟。打击欺诈骗保专项整治行动实施方案 [键入文档副标题] 李 A 谢老师制作 [选取日期]
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案
为贯彻落实上级部门的决策部署，加大对欺诈骗保行为的打击力度，建立健全医疗保障基金监管长效机制，坚持监督检查全覆盖、常态化，巩固医疗保障基金监管高压态势，确保基金运行平稳安全，根据《2021 年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》和《虚拟市医疗保障局关于印发虚拟市 2021 年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》文件精神，决定在全市范围内开展以自查自纠为重点的打击欺诈骗保专项治理工作，实施方案如下：
一、总体要求 （一）行动目标 认真落实关于加强医疗保障基金监管的重要批示精神，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，加快医保基金综合监管数字化转型，强化医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，推进医保基金全要素、全过程综合协同监管，提升监管体系和监管能力现代化水平，确保医保基金安全高效、合理规范使用、平稳可持续运行，切实提升人民群众的获得感。
（二）行动时间 2021 年 5 月至 2022 年 5 月。
（三）整治对象和范围 专项整治覆盖全市所有定点医药机构，覆盖 2021 年 1 月1 日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为。
二、重点任务 （一）打击一批违规行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段严惩“三假”等欺诈骗保行为，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。集中整治分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、串换（药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施）等违规行为。
（二）查处一批重点案件。建立医保、公安、司法、财政、卫生健康、市场监管等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。
（三）曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝
光欺诈骗保典型案例，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。
（四）树立一批先进典型。开展行业自律示范点建设，鼓励定点医药机构争创行业自律示范点。
（五）建立完善长效机制。强化源头治理，做到“少发生”，完善医保事前准入、支付方式、信用评价、信息公开等制度；推进医保信用体系建设，制定医保信用体系建设三年行动计划，完成医保医师信用体系建设全覆盖；加强宣传教育，提高监管对象合规使用医保基金的法治意识。强化监测预警，做到“早发现”，深化大数据挖掘和智能审核等手段；完善举报奖励办法，畅通举报途径，扩充“两微一端”监督举报平台，激发群众举报积极性。强化数字赋能，做到“高效率”，建立医保诈骗犯罪预警模型，提升欺诈骗保线索发现能力。建立定点医药机构自查自纠常态工作机制。推进定点医药机构公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
三、行动安排 （一）准备阶段（2021 年 5 月）
通过电视电话会议动员部署专项整治行动，并成立由市医疗保障局、市公安局、市司法局、市财政局、市卫生健康委、市市场监督管理局组成的专项整治行动工作专班。专班设在市
医疗保障局，负责协调组织各成员单位开展相关工作。
（二）自查自纠（2021 年 6 月）
根据《关于开展全省定点医药机构规范使用医保基金自查自纠工作的通知》，各地医疗保障部门和卫生健康部门在 5 月底前完成本地定点医药机构的自查自纠情况并报市级部门汇总。
（三）集中整治（2021 年 6-8 月）
根据大数分析据筛查疑点、定点医药机构自查自纠、举报投诉线索、日常监管、疑似虚假票据等情况，各区、县（市）要聚焦重点机构和重点人员，对照《定点医药机构现场检查清单》的要求，采取飞行检查、跨部门“双随机、一公开”抽查等方式开展现场检查，其中医保部门和卫健、市场监管等部门的联合检查不少于 500 家；医保部门联合公安、卫健、市场监管等部门开展辖区内飞行检查，实现统筹区飞行检查全覆盖。
（四）严格处置（2021 年 9-12 月）
各区、县（市）根据现场检查结果，区分不同情形分类处理，加大处罚力度，涉嫌违法犯罪的一律按规定移送公安部门，涉嫌违纪的一律按规定移送纪检监察机关，涉及相关部门职责的，按规定移交相关责任部门，坚决杜绝以罚代刑，以协议处理代替行政处罚，各区县均要力争查办一批大案要案，集中曝
光一批欺诈骗保典型案件；在查处同时也要树立一批先进典型，通过开展行业自律示范点建设，鼓励定点医药机构争创行业自律示范点。
（五）整改提升（2022 年 1-5 月）
及时梳理总结专项整治发现的问题和整治成效，完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报等工作制度，推进信息交换共享和互联互通，健全协同执法工作机制。卫健部门要完善诊疗规范、临床路径、临床诊疗指南，推进规范诊疗推广扩面。医保部门引导定点医药机构加强内设医保部门和内控部门建设，督促定点医药机构落实整改，对逾期未整改到位的要严肃处理，同时针对检查中发现的问题，各部门要共同研究完善相关制度，启动《虚拟市基本医疗保障违规行为处理办法》的修订工作。
四、相关要求 （一）提高政治站位。医保基金安全是事关人民群众切身利益的重大政治任务。本市相关部门、各区、县（市）政府要切实提高政治站位，统一思想认识，以坚决的态度、扎实的部署、有力的行动，持续完善常态化监管工作机制，筑牢医保基金安全红线，促进医疗保障制度健康和持续发展。
（二）强化工作保障。各区、县（市）对照市级工作专班
成立本地工作专班，明确责任分工，落实经费保障，主要同志亲自抓，分管负责同志直接负责，在专班牵头下多部门联合开展整治行动，确保专项整治行动取得实效。
（三）建立联合机制。建立健全欺诈骗保案件信息共享、联合查处、共同会商、成果共用机制，实现“一案多查”“一案多处”。各区、县（市）在检查中发现重大欺诈骗保问题线索的要及时向市专班报告。
（四）压实工作责任。建立督查考核机制，市级专项整治行动工作专班将适时对各区、县（市）整治落实情况开展督导，对因工作不到位、不落实而造成重大欺诈骗保事件的，严肃追究相关人员责任。
（五）严肃工作纪律。本市各级相关部门在监督检查中要严格遵守各项廉政规定和纪律要求，不得利用工作之便通风报信或刁难检查对象，不得泄露检查对象的商业秘密、技术机密以及举报人信息和患者个人隐私；不得接受检查对象的财物和宴请等；不得因检查影响检查对象的正常工作秩序。庄甄晓苏
篇六：打击欺诈骗保专项整治行动工作方案
22 年 XX 市开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案
为进一步加强医疗保障基金监管，整治和规范医疗保障秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《医保局
公安
卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（医保发〔2022〕20 号，以下简称《通知》）的工作要求，结合本市实际，就 2022 年本市开展打击欺诈骗保专项整治行动（以下简称“专项整治”），制定以下工作方案。
一、工作目标
坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的原则，聚焦医药服务领域的“假病人”“假病情”“假票据”以及长期护理保险（以下简称“长护险”）领域的“假评估”“假服务”“假结算”（以下简称“六假”）等欺诈骗保行为，集中力量在全市范围内开展专项整治。
全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，强化日常监管和飞行检查，严厉打击各类欺诈骗保行为，巩固本市打击欺诈骗保高压态势；持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣；切实落实定点医药
机构、长护险定点机构的主体责任，规范使用医保基金（含长护险基金，下同）行为，推进行业规范自律；建立健全基金监管长效机制，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。在专项整治中，查处一批大案要案，曝光一批典型案件，树立一批先进典型，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升群众的医疗保障获得感。
二、整治内容
（一）整治范围
1.全市各级各类医保定点医疗机构、医保定点零售药店、长护险定点评估机构、定点护理服务机构（以下简称各定点机构）。
2.2020 年 1 月 1 日以来纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用。
（二）整治重点
1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、评估、享受服务，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、服务计划等有关资料；
3.虚构医药服务、护理服务项目；
4.各定点医药机构以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：
（1）分解住院、挂床住院；
（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（5）为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（6）将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算；
5.长护险定点机构以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：
（1）评估或服务人员冒用资质；
（2）重复结算评估或服务费用；
（3）擅自减免评估或服务对象的自负费用；
（4）开展评估或服务时未核验医保凭证；
（5）未按文件规范提供评估或服务的；
6.其他骗取医保基金支出的行为。
三、整治步骤
（一）动员部署阶段（即日起至 2022 年 5 月）
市医保局、市公安、市卫生健康委、市民政局成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组及联合工作专班（以下简称市级专班），研究制定工作方案，部署启动专项整治工作。市级专班下设办公室，设在市医保局基金监管处，负责日常具体工作。
各区按照统部署，成立区级专项整治联合工作专班（以下简称区级专班），结合本区实际，制定实施方案，明确时间表和路线图，组织实施专项整治工作。
（二）排查检查阶段（2022 年 5 月至 9 月）
各区医保局牵头，组织辖区内各定点机构，围绕整治重点，对本机构使用医保基金的情况开展全面排查，主动寻找问题漏洞，深入挖掘问题根源，及时制定整改措施；通过现场检查、履约考核等方式加强对机构排查工作的督促和指导。各定点机构要向所在区医保部门书面报送排查报告，列明发现的问题、整改落实情况和防范基金风险的措施，并应及时将涉及违规金额退回医保部门。
（三）复查督导阶段（2022 年 7 月至 11 月）
区医保局联合区级专班其他成员单位，结合以往治理的顽疾，拓展检查内容和方式，对辖区内机构排查情况进行复查。市级专班适时对各区落实专项整治工作情况开展督导，委托市医疗保障局监督检查所联合相关单位，采取专项检查、飞行检查等形式，对本市定点机构使用医保基金情况开展复查，抽查比例不低于 10%。
（四）处理总结阶段（2022 年 12 月）
各级医保、卫生健康、民政部门按照各自职责对违法违规定点机构及其工作人员依法依规予以处理；对涉嫌犯罪的，移送公安处理；对专项整治中发现的员涉嫌违犯纪和监察对象涉
嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。
各相关部门、单位要认真总结专项整治中的经验做法，形成监管长效机制。在 12 月 10 日前，各区级专班将专项整治情况形成书面报告，连同填写好的《2022 年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件）提交市级专班办公室。市级专班全面总结专项整治的做法和成效，将专项整治期间形成的有效措施制度化、常态化，并于 12 月底形成专题报告上报医疗保障局。
四、工作要求
（一）加强组织领导。各相关部门、各定点机构要进一步提高思想认识，充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，以专项整治为抓手，全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，切实履职尽责。建立联合工作机制，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。
（二）明确职责分工。各区医保、公安、卫生健康、民政部门作为本次专项整治行动的牵头单位，应结合实际联合其他相关部门，凝聚共识，形成合力。医保部门负责对纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用进行监管，依法查处违法违
规行为；公安负责对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理；民政部门负责加强养老服务机构和养老服务行业监管，规范养老服务机构及其工作人员的养老服务行为，对养老服务机构和相关人员的违法行为依法处理。各级办医主体指导督促各定点医疗机构，切实履行自我管理的主体责任，认真完成专项整治各项工作。各定点机构要建立健全医保服务、财务等内部管理机制，规范服务行为。
（三）加强综合监管。各区医保、公安、卫生健康、民政部门要完善线索通报、案件移送、研判会商、联合执法等工作机制；建立健全信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享，通过大数据筛查、多方数据集合分析等方式，查找、锁定可疑线索；加强日常联络，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题；充分发挥医保、卫生健康、民政等部门专业知识与公安侦查手段的联合优势，加强“行刑衔接”，反查补漏，加强制度建设；综合运用司法、行政、协议等手段，加强欺诈骗保案件查处沟通协作。
（四）建立考核通报机制。各区医保、公安、卫生健康、民政部门要建立案件办理督查考核机制，加强对所辖地区定点机构违法违规情况处理结果的督查考核，确保专项整治工作落
实到位。市级专班办公室将对各区专项整治情况加强调度，通过通报、简报、新媒体等形式交流信息，推广经验，通报问题，加强工作督导。
（五）加强宣传曝光。各相关部门、各定点机构要继续加强《医疗保障基金使用监督管理条例》的学习、宣传工作，强化各定点机构及相关人员对规范、合理使用基金的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识。充分利用各种渠道，加大对各类医保违法违规案例的曝光力度，提升社会对欺诈骗保行为识别能力，对欺诈骗保形成有效震慑。加大对管理规范、服务优质、遵纪守法定点机构的宣传力度，树立先进典型，营造全社会知法守法的良好氛围。
篇七：打击欺诈骗保专项整治行动工作方案
所有名称都为虚拟。虚拟县开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案 [键入文档副标题]
李 李 A 谢老师制作 [ 选取日期]
[在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。]
虚拟县开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案
（内名字皆为虚·拟，如有需要请下载后修改使用）
为贯彻落实严厉打击欺诈骗保文件精神，加强医保基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，使医疗保障基金监管法律法规与政策规定深入人心，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。根据省医疗保障局关于印发《省 2021 年医疗保障工作要点》的通知、州医疗保障局关于印发《虚拟州医疗保障局 2021 年工作要点》文件精神要求，结合我县工作实际，制定本实施方案。
一、指导思想 以“XXX 结合实际写 XXXX”为指导，结合医保基金监管工作实际，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，在全省范围内开展专项整治，深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。
二、整治时间与范围 （一）整治时间：2021 年 4 月-12 月。
（二）整治范围：县属定点医药机构。
三、整治内容 （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； （三）虚构医药服务项目； （四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：
1、分解住院、挂床住院； 2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； 3、重复收费、超标准收费、分解项目收费； 4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； 5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； 6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； （五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
四、整治步骤 （一）自查自纠阶段（4 月 13 日前）
针对整治重点，县属各定点医药机构全面开展自查自纠。重点自查 2020 年 6 月 1 日-2021 年 3 月 31 日医保基金使用情况，向县医疗保障局基金监管股报送自查自纠工作报告和自查自纠问题台账（格式见附件），并主动退回违规资金。县医疗保障局结合集中宣传月活动，公布举报电话，征集举报线索。
县医疗保障局基金监管股牵头负责辖区定点医药机构的自查自纠工作。一是召开部署动员会，将专项整治行动部署及自查自纠要求传达到每一家定点医药机构，并开展现场督导，确保自查自纠深入进行；二是及时汇总本地自查自纠情况及自查自纠工作总结，并及时上报市医保局基金监管科。
（二）督导检查阶段（10 月底前）
县医保局、虚拟公安分局、县卫生健康局各相关中心、科、所、队、股室（以下简称各相关股室）结合县内工作实际，配合做好省、市级督导检查工作，制定专项整治督导检查方案，抽查复查定点医药机构自查自纠整改情况；组织定点医药机构深挖彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对敷衍整改、虚假整改、表面整改严肃追责问责。对检查过程中发现的普遍性多发性问题，要组织辖区内全面排查，形成以点带面，立查立改的放大效应。
1、配合做好省、市级督导检查。省、市级飞行检查完成
后，县医保局、虚拟公安分局、县卫生健康局根据相关职责分别牵头负责飞行检查县内受检单位后续处理工作，根据省、市要求的时间节点，以书面形式上报查处结果，并严格落实《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》，在规定时间内向纪检监察机关移交相关线索。
2、做好县内督导检查。组建县医保、县公安分局、县卫生健康局等相关股室联合检查队伍，根据医保定点医药机构自查自纠及相关线索排查的情况，抽查部分定点医药机构，对发现的问题严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等文件政策进行严肃处理，并对典型案例进行媒体曝光。
五、工作要求 （一）强化组织保障 成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组（以下简称领导小组），统筹协调全县打击欺诈骗保专项整治行动，研究解决工作中的重大问题。
组长：贾甄哓苏 副组长：贾甄哓淘、贾甄哓唯、贾甄哓艾 成员：贾甄哓船、贾甄哓泉、贾甄哓宝 领导小组办公室设县医保局基金监管股，负责制定工作方
案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。
县医保局、虚拟公安分局、县卫生健康局负责同志及各相关股室要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立专项整治联合工作专班，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。要注重对监督检查力量和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，充分发挥第三方机构优势，不断提升基金监督检查能力。
（二）确保工作实效 县医保局、县公安分局、县卫生健康局是专项整治行动的牵头单位，应强化部门协同，健全工作机制，确保联合整治效果。县医保局负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；县公安分局依法查处打击各类欺诈骗保行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；县卫生健康局负责加强医药机构和医疗服务行业监管，规范医药机构及其医务人员的医疗行为，对医药机构和相关人员的违法行为依法查处。要建立部门信息共享机制，加强行刑衔接，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪人员；要及时曝光一批典型案件，形成有力震慑氛围；要督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公
约，树立一批遵纪守法先进典型。
（三）注重机制建设 各相关股室要对医保基金监管措施、工作机制进行全面排查。不仅注重采取“当下改”的举措，更注重强化“长久立”的机制，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建医保基金使用全领域、全流程的安全防控机制，切实为参保群众守护好“看病钱”、“救命钱”，促进医疗保障制度健康可持续发展。
（四）强化社会监督 各相关股室及定点医药机构要切实落实 2021 年基金监管集中宣传月活动要求，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通各层级的举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。
篇八：打击欺诈骗保专项整治行动工作方案
x 县 20xx 年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案 （第一篇）为认真贯彻落实上级部门决策部署，强化医保基金监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势，对欺诈骗保行为“零容忍”，守好人民群众的“保命钱” “救命钱”。根据《x 省 20xx 年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案〉的通知》要求，结合我县工作实际，制定本工作方案。
一、工作目标
根据上级决策部署充分利用部门协作机制，扎实推进医保、公安、卫生健康部门联合开展打击欺诈骗保专项整治行动，通过大数据筛查比对等方式，主动发现查处一批欺诈骗保案件、惩处一批违法犯罪嫌疑人、曝光一批典型案件，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，切实维护医保基金安全。
二、基本要求
。
（一）突出重点坚持全面覆盖。专项整治行动覆盖辖区内所有定点医药机构，涵盖 20xx 年 1 月 1 日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。
（二）坚持预防引导与 查处并重。持续加强相关政策法规宣传教育，提高医患的法律意识和社会责任意识。督促和指导定点医药机构落实内控主体责任，督促落实“两定”机构主要负责人制，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，规范执业行为和管理服务。强化监督检查工作力度，对涉嫌欺诈骗保行为坚持零容忍，依法查处。
（三）坚持短期突破与长效机制并重。聚焦医保欺诈骗保重点领域，专项整治，扭转欺诈骗保势头，在县内形成打击欺诈骗保的压倒性态势，推动医保基金
2 监管法治化、专业化、规范化、常态化。
三、治理内容
聚焦医保监管领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动。具体情形包括：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； （三）虚构医药服务项目； （四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的相关行为：
1.分解住院、挂床住院； 2.违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； 3.重复收费、超标准收费、分解项目收费； 4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； 5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；查处聚敛盗刷医保卡、诱导参保人购买化妆品、生活用品等行为。
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。
（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
四、阶段部署
3 （一）全面启动阶段（20xx 年 x 月底前）。
结合本县实际，联合卫健、公安等相关部门，制订具体方案，细化治理举措，明确责任分工，保证工作成效。
（二）精准查处阶段（20xx 年 xx 月 xx 日前）。
1.做好数据筛查。
充分利用人工智能、大数据分析、智能审核等互联网新技术，对定点医药机构数据信息进一步筛查，加强部门间的数据分析比对，精准筛查和锁定可疑线索。
2.深化联合协作。建立医保、公安、卫生健康部门的信息共享机制，强化部门间数据筛查、比对和共享。建立日常联络机制，及时通报工作信息和问题线索。加强“行刑衔接”（违法行为同时触犯了行政法和刑法的规定），发挥医保、卫生健康部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批大案要案。
3.加强曝光力度。做好开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，及时曝光欺诈骗保典型案例，实现警钟长鸣，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。
4.树立先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任。充分发挥行业协会作用，加强行业自律,履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。
（三）总结阶段（20xx 年 xx 月 xx 日）。
全面总结20xx年x月以来的专项整治工作情况，提炼好的做法和好的经验，填写好《xx 市 20xx 年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》 （见附件），于 20xx年 xx 月 xx 日前上报市医疗保障局。
4 五、工作要求
（一）提 高 政治站位，加强组织领导。县医保、公安、卫生健康部门要充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，始终把维护医保基金安全作为当前重要的政治任务，切实提高政治站位,主要负责同志要亲自抓，分管负责同志要具体抓，明确责任分工，层层压实责任，形成有效工作机制，严厉打击欺诈骗保行为。
。
（二）强化协同联动，形成监管合力。建立专项整治联合工作专班，县医保、公安、卫生健康部门各尽其责，进一步压实部门职责，医保部门：负责对纳入医保基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门：负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门：负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。通过强化沟通协调，综合运用司法、行政、协议等手段，严格按照相关法律法规严厉查处，依法依规加大处罚力度，健全一案多查，一案多处工作机制，形成监管合力，织牢基金监管网，促进专项整治取得实效。
（三）加大打击力度，动员全民参与。将打击欺诈骗保工作与正在开展的学习教育结合起来，作为群众办实事解难题的重要内容，贯穿学习教育全过程。畅通举报渠道，完善举报线索处理流程，发动广大人民群众力量、积极参与监督，积极举报欺诈骗保问题，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，并严格按照相关要求保护举报人的相关信息。
（四）强化跟踪问效，确保取得实效。县医保、公安、卫生健康部门建立案
5 件办理督查机制，加强对定点医药机构违法违规情况处理结果的督查。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。要按照工作进度要求，统筹调度工作进展情况，并对工作完成情况进行分析评估，及时总结经验，确保 20xx 年打击欺诈骗保专项整治行动取得实实在在的成效。
6 x 县 20xx 年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案 （第二篇）
为贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，落实《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》精神，根据上级的通知和要求，加强医保基金监管，坚决维护医保基金安全，制定如下工作方案。
一、总体要求
（一）行动目标
加快医保基金综合监管数字化转型，强化医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，推进医保基金全要素、全过程综合协同监管，提升监管体系和监管能力现代化水平，确保医保基金安全高效、合理规范使用、平稳可持续运行，切实提升人民群众的获得感。
（二）行动时间
202x 年 5 月至 202x 年 5 月。
（三）整治对象和范围
专项整治覆盖全县所有定点医药机构，覆盖 202x 年 1 月 1 日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为。
（四）基本原则及工作要求
1.上下结合，高质量推进打击欺诈骗保专项整治行动。一是按照国家统一部署，坚持“全面覆盖与突出重点并重，预防与查处并重,行业自律和专项治理并重，短期突破与长效机制并重”，切实抓好落实。二是聚焦全省“五个一批”重点任务，持续打击欺诈骗保，强化基金监管高压态势。三是成立工作专班，周密
7 部署，稳慎推进，完善联动机制，加强沟通协调，确保专项整治行动取得实效。
2.长短结合，加快构建医保基金监管长效机制。重拳出击，迅速扭转医保欺诈骗保行为多发局面，形成打击欺诈骗保的震慑作用。加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，强化以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识。推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。
3.内外结合，构建医保基金多方共治格局。一是激发内生动力，压实医药机构自我管理监督主体责任，规范医药服务行为；深化医保支付方式和医药服务供给侧改革，加强医保对医疗和医药的激励约束作用。二是借助第三方外力，通过政府购买服务，充分发挥第三方机构作用，提升医保基金监管水平。三是落实工作责任，健全部门协同执法工作机制，加强统筹协调，形成工作合力。
二、重点任务
（一）严肃打 击违规行为。利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段严惩“三假”等欺诈骗保行为，加强参保人员就医管理，规范医药服务和收费行为。集中整治分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、串换（药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施）等违规行为。
（二）严厉查处重点案件。建立医保、公安、司法、财政、卫生健康、市场监管等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。（县医保局牵头，县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。强化制度刚性，做到“严打
8 击”，加强行刑衔接，充分发挥医保、卫生健康、市场监管等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保重点案件，惩处一批违法犯罪嫌疑人员。
（三）公开曝光典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案例，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。（县医保局牵头，县卫生健康局按职责分工负责）
（四）选树先进典型。开展行业自律示范点建设，鼓励定点医药机构争创行业自律示范点。（县医保局牵头，县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育,主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。推进行业组织建设，充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。（县医保局牵头，县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）
（五）建立完善长效机制。强化源头治理，做到“少发生”，完善医保事前准入、支付方式、信用评价、信息公开等制度；推进医保信用体系建设，根据医保信用体系建设三年行动计划，完成医保医师信用体系建设全覆盖；加强宣传教育，提高监管对象合规使用医保基金的法治意识。强化监测预警，做到“早发现”，深化大数据挖掘和智能审核等手段；完善举报奖励办法，畅通举报途径，扩充“两微一端”监督举报平台，激发群众举报积极性。强化数字赋能，做到“高效率”，建立医保诈骗犯罪预警模型，提升欺诈骗保线索发现能力。定点医药机构要建立自查自纠常态工作机制，推进公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。（县医保局牵头，县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）
9 三、工作步骤
（一）加强组织领导，做实做细工作准备（20xx 年 5 月）。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制，成立由县医保局、县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康局、县市场监督管理局 6 部门组成的专项整治行动工作专班，负责协调组织各成员单位开展相关工作。根据全省打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议精神，落实部署专项整治行动。（县医保局牵头，县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）
（二）落实医药机构主体责任，主动开展自查自纠（20xx 年 5 月）。组织全县定点医药机构，根据“三假”等欺诈骗保行为典型情形和《浙江省医保基金监管手册》所列问题（包含但不限于所列问题），对 20xx 年 1 月 1 日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用开展自查自纠，督促定点医药机构强化自我管理监督，落实规范医药服务行为、促进合理检查用药、规范使用医保基金主体责任。（县医保局牵头，县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）
（三）广泛收集线索，开展集中整治（20xx 年 6—8 月）。根据大数分析据筛查疑点、定点医药机构自查自纠、举报投诉线索、日常监管、疑似虚假票据甄别等情况，聚焦重点对象和场所，采取突击检查、跨部门“双随机、一公开”抽查等方式开展重点检查。县医保局将根据国家、省飞行检查要求，组织开展辖区内飞行检查，实现全覆盖。（县医保局牵头，县公安局、县财政局、县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）
（四）加大打击力度，形成有力震慑（20xx 年 9—12 月）。根据现场检查结果，区分不同情形分类处理。严格法律责任，加大处罚力度，涉嫌违法犯罪的一
10 律按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《xx 省医疗保障局 xx 省公安厅关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》要求移送公安部门，涉嫌违纪的一律按照上级部门的通知，移送纪检监察机关，其他问题按照部门职责分别移送卫生健康、税务等部门按规定处理。坚决杜绝以罚代刑，以协议处理代替行政处罚。集中曝光一批欺诈骗保典型案件。
（县公安局牵头,县卫生健康局、县市场监管局、县医保局按职责分工负责）
（五）总结评估，完善机制（20xx 年 5 月底前）。及时评估打击整治成效、梳理总结专项...
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