篇一：临床路径管理制度与医疗质量
临床路径管理制度
临床路径管理制度是一种医疗管理制度，旨在通过规范化的诊疗流程和标准化的诊疗方案，提高医疗质量，降低医疗费用。为了有效实施临床路径管理制度，需要以下措施：
一、成立XXX和工作实施小组，由院长担任领导小组组长，科室主任担任实施小组第一责任人。
二、XXX负责全院的临床路径管理工作，包括组织教育培训、协调各部门、督导检查各科室的执行情况。
三、定期召开会议，评估并分析本院临床路径实施效果，并及时反馈给实施科室。
四、科室实施小组根据本科室执行情况及时调整和改进诊疗方案，并对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结问题并采取措施，持续改进。
五、制定临床路径管理表单，严格按照卫生部临床路径管理要求执行诊疗流程。
六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知护理人员按路径流程实施。
七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化对当日的变异情况进行分析、处理并做好记录。
八、对于出现变异的病例，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。科内应讨论变异的原因，提出处理意见，并将情况写入病程记录。
九、对于必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，并按相关诊疗常规实施后续治疗。退出情况应有记录并定期分析总结。
十、实施临床路径管理的科室要建立相应的登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间、退出原因等相关信息。
十一、病人出院时应填写《住院患者临床路径管理满意度调查表》，XXX留档。
十二、对于不按要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评。临床路径实施质量与医疗质量考核成绩及奖金挂钩，同时与科主任的干部考核、岗位设置等挂钩，与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。
篇二：临床路径管理制度与医疗质量
单病种质量及临床路径管理制度
为加强医疗质量管理，保障医疗平安，限制医疗成本，提高病人满足度，依据上级有关文件精神，结合我院实际状况，制定单病种质量及临床路径管理制度。
一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间依次性的患者照看安排。
二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。
三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、平安、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量限制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
四、设立组织，加强督导
在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗限制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。
医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。
相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，科室质量监督员负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。
五、质量限制，评估改进
（一）进入路径病历的选择要求：
1.诊断明确；
2.无其他合并症、并发症和伴发病；
3.病人自愿（签署知情同意书）
4.诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。
（二）实施过程限制与变异分析：
（三）单病种质量限制指标
1.诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。
2.治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素运用率、病死率、一周内再住院率。
3.住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。
4.费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。
（四）单病种质量限制的主要措施
1.依据卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；
2.健全落实诊断、治疗、护理各项制度；
3.合理检查，运用相宜技术，提高诊疗水平；
4.合理用药、限制院内感染；
5.加强危重病人和围手术期病人管理；
6.调整医技科室服务流程，限制无效住院日。
六、各临床科室要高度重视单病种质量管理限制工作，细化工作方案，确定详细工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量限制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺当开展。
七、患者入院后，科室必需向患者明确其是否属于“单病种质量与费用限制”对象，病人从住院到出院要依据单病种临床路径和护理路径，向患者供应明白的诊疗、护理及康复安排，按《病历书写规范》书写病历，明确诊断治疗护理方案；加强医患沟通，履行告知制度；明确检查、检验的项目和报告时限；明确术前打算的内容和时限；明确药物运用种类、时限；明确住院时限；疗效判定。
八、确定为单病种质量与费用限制的患者，如在诊治过程中发觉其他疾病或发生无医疗过失的并发症时，科室须刚好告知患者并说明另行收费的理由。
九、管理考核
（一）医院实行单病种及临床路径质量限制“检查、备案、督查”制度。每季度进行一次专项考评。同时通报单病种质量限制指标、费用
指标完成状况和临床路径质量状况。
（二）医院将单病种质量及临床路径质量考核结果与责任人评聘、评优晋级和劳务安排等挂钩。
七、本规定自二〇一〇年十月一日日起起先实施，由单病种质量及临床路径管理领导小组负责说明、说明。
附：部分疾病临床路径单
单病种质量及临床路径管理领导小组
二〇一〇年九月十六日
篇三：临床路径管理制度与医疗质量
医院临床路径管理制度
一、为提高医疗质量，保障医疗安全，指导我院开展临床路径管理工作，制定本制度。
二、我院成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，实施临床路径的临床科室成立科室临床路径实施小组。
（一）临床路径管理委员
主
任：***副主任：******成
员：**********管理委员会设在医务科，王海燕任办公室主任，负责日常协调工作。管理委员会履行以下职责：
1、制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度；
2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
3、确定实施临床路径的病种；
4、审核临床路径文本；
5、组织临床路径相关的培训工作；
6、审核临床路径的评价结果与改进措施。
（二）临床路径指导评价小组
组长：***成员：*********指导评价小组履行以下职责：
1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；
2、制订临床路径的评价指标和评价程序；
3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
（三）实施临床路径的科室应当具备以下条件：
1、具备以病人为中心的服务标准；
2、临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；
3、有良好的流程管理文本和训练；
4、关键环节具有质控保障；
5、具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。
三、选择实施临床路径病种的原则：
（一）常见病、多发病；
（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
（三）结合我院实际，优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考文本的病种。
.
四、临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。
医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会
（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
五、医务科在临床路径实施前对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：
（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。
六、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
七、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（四）其他严重影响临床路径实施的情况。
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篇四：临床路径管理制度与医疗质量
临床路径管理效率与医疗质量指标(4.4.5.1)临床路径管理效率与医疗质量指标（_____年第___季度）
序号
123456789101112131415疾病名称
社区获得性肺炎
支气管哮喘
支气管扩张
自发性气胸
慢性阻塞性肺疾病
胃十二指肠溃疡
轻症急性胰腺炎
肝硬化腹水
反流性食管炎
急性左心功能衰竭
2型糖尿病
短暂性脑缺血发作
支气管肺炎
腹股沟疝
下肢静脉曲张
病例数（例）
平均住院日（天）
死亡率（%）
住院费用（元）
1/2医院感染发生率（%）
手术部位感染率（%）
并发症发生率（%）
治愈好转率（%）
临床路径管理效率与医疗质量指标(4.4.5.1)16171819202122232425262728293胆囊切除术
结节性甲状腺肿
急性化脓性阑尾炎
急性单纯性阑尾炎
胫骨平台骨折
胫腓骨干骨折
锁骨骨折
踝关节骨折
甲状腺癌
卵巢良性肿瘤
输卵管妊娠
子宫平滑肌瘤
胎膜早破阴道分娩
自然临产阴道分娩
计划性剖宫产
2/2
篇五：临床路径管理制度与医疗质量
临床路径管理制度
一总则
根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行》特制定临床路径管理办法和实施细则。
指导医院各科室开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。
二组织管理
1临床路径管理委员会
1.1临床路径管理委员会由医院院长组阁：
主席：院长
副主席：医疗副院长
委员：护理副院长、医务科主任、质量管理办公室主任、IT中心主任、病案室主
任、财务科主任、药剂科主任、门办主任、放射科主任、B超室主任、检验科主任、临床专家代表。
1.2职责：
a制订医院临床路径开发与实施的规划和相关制度；
b协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
c确定实施临床路径病种；
d审核临床路径文本；
e组织临床路径的培训；
f审核临床路径的评价结果和改进措施。
2临床路径指导评价小组
2.1组成：
组长：医疗副院长
成员：医务科主任、质量管理办公室主任、IT中心主任、病案室主任、财务科
主任、药剂科主任、门办主任、护士长代表。
2.2职责：
a对临床路径的开发、实施进行技术指导；
b制订临床路径的评价指标和评价程序；
c对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
d根据评价分析结果提出临床路径管理改进措施；
3临床路径实施小组
3.1组成：
组长：科主任
成员：护士长、医生代表、护士代表。
3.2职责：
a负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
b负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药剂科、临床检
验、影像及财务等
部门制订临床路径文本，并将文本提交医务科；
c结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建
议；
d参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况
对科室医疗资源进行合理调整。
4个案管理员
4.1由副高以上的医师担任，可根据科室需要配备一名主治医师任联络员。
4.2职责：
a负责实施小组与临床路径管理委员会、指导评价小组的日常联络；
b牵头临床路径文本的起草；
c指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
d根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议并向实施小组报告。
三临床路径文本制定流程
1组织相关科室组织人员及药剂科、临床检验、影像及财务等部门根据我院医疗资源，探讨分析我院常见病，多发病的诊疗信息，确定开展临床路径的科室和病种。
2根据疾病的临床指南及卫生部发布的单病种质量管理文件制定临床路径文本，根据我院具体情况对文本做出调整。
3由护理副院长指定一名护士长负责协调各相关科室
临床路径护理部分。
4护理教育部负责临床路径患者版制订。
5相关临床科室指定医师与IT中心联络，协调相关问题。
6医务科为临床路径确认的唯一出，由医务科提交给临床路径管理委员会，批准后的临床路径由医务科交给IT中心，IT中心负责临床路径医师版的计算机制作模板。
四临床路径管理流程
1临床路径相关知情同意将在邵逸夫医院住院病人须知中体现，入临床路径前医生需再次告知患者临床路径的规范化诊疗的意义。
2质量管理办公室负责对临床路径的实施进行资料收集、汇总和分析。
3质量管理办公室每月常规统计临床路径实施病种评价相关指标的数据，向临床路径指导评价小组报告，综合统计后按要求上报卫生行政部门。
4临床路径指导评价小组每季度至少一次对开展临床路径工作的专科和病种进行督查，包括主要成绩、存在的问题、突破与进展、医疗质量、患者满意度、床位使用率、安全性、路径变更等进行综合评估。
5临床路径实施小组每月至少一次评价入径、变异率，及时召
开工作分析会，解决临床路径管理工作中出现的问题。
6对开展临床路径的病种入径率低于60%,需提出改进
措施，提高入径率。
7药剂科每年对临床路径的药品进行审核调整，并对临床工作提供药物咨询
8医技科室保证临床路径患者检查的及时性，如有特殊情况不能按时检查，应及时联系主管医生。
篇六：临床路径管理制度与医疗质量
XXX医院
临床路径管理质量指标监测管理制度
为加强对临床路径管理，提高医疗质量与安全管理工作，分析每季进入临床路径病种与非入径病种的医疗质量的优劣，院科两级质量管理小组应指定专人收集整理临床路径入组数、出组数等指标进行监测，并按照相关要求作好管理，特制订本制度。
一、监测指标范围
1、效率指标：平均住院日（天）；
2、效果指标:治愈率（%）/好转率（%）/病种死亡率（％）/医院感染发生率（％）/14日再住院率（％）/30日再住院率（％）/前三位常见并发症及其发生率（％）;
3、工作量指标：
住院患者总人数/进入路径的患者总人次数/完成路径的人次数/出现变异的患者数;4、抗菌药物使用指标：
使用三线抗菌药物的患者比例（%）/抗生素使用的平均天数（天）；
5、卫生经济学指标：
单病种次均费用（总费用和总药费/单病种日均费用（总费用和总药费）/单病种抗菌药物费用比例（％）/单病种耗
材费用比例(％)/单病种检查费用比例（%）;二、负责监测工作责任人
1、各临床科室主任为第一责任人，具体实施落实为临床路径管理员。
2、病案统计临床路径管理病种统计员；
3、院级临床路径管理信息上报工作人员。
三、监测指标时限要求
1、各临床科室路径管理员需在次月10日前统计上报本月本科室“临床路径管理统计报表”。
2、病案统计室计员负责对临床路径管理病种进行分科室、分病种统计，于次月10日前将本月全院临床路径监测指标报到院级路径管理办；
3、院级临床路径管理办工作对各科室的报表进行分析评估后,分别向院领导报告,对存在的问题提出改进措施，并组织相关科室持续改进。
4、对做得好的科室或个人提出奖励建议。
本制度从下发之日起执行。
2017年7月
篇七：临床路径管理制度与医疗质量
临床途径管理工作制度
第一章
制度总则
第一条
为提高医疗质量，保障医疗安全，指引我院开展临床途径管理工作，制定本原则。
第二条
各临床科室、有关科室应当参照本指引原则实行临床途径管理工作。
第二章
临床途径旳组织管理
第三条
我院成立临床途径管理委员会、临床途径指引评价小组（如下分别简称管理委员会和指引评价小组）
第四条
委员会由院长和有关领导分别担任正、副主任，有关职能部门负责人和临床专家任成员。委员会履行如下职责：
（一）制定我院临床途径开发与实行旳规划和有关制度；
（二）协调临床途径开发与实行过程中遇到旳问题；
（三）拟定实行临床途径旳病种；
（四）审核临床途径文本；
（五）组织临床途径有关旳培训工作；
（六）审核临床途径旳评价成果与改善措施。
第五条
指引评价小组由原则或分管医疗工作旳副院长任组长，有关职能部门负责人任成员。指引评价小组履行如下职责：
（一）对临床途径旳开发、实行进行技术指引；
（二）制定临床途径旳评价指标和评价程序；
（三）对临床途径旳实行过程和效果进行评价和分析；
（四）根据评价分析成果提出临床途径管理旳改善措施。
第六条
各临床科室实行小组由实行临床途径旳临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和有关科室人员任成员。临床途径实行小组履行如下职责：
（一）负责临床途径有关资料旳收集、记录和整顿；
（二）负责提出科室临床途径病种选择建议，会同药学、临床检查、影像及财务等部门制定临床途径文本；
（三）结合临床途径实行状况，提出临床途径文本旳修订建议；
（四）参与临床途径旳实行过程和效果评价与分析，并根据临床途径实行旳实际状况对科室医疗资源进行合理调节。
第七条
实行小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称旳医师担任。个案管理员履行如下职责：
（一）负责实行小组与管理委员会、指引评价小组旳平常联系；
（二）牵头临床途径文本旳起草工作；
（三）指引每日临床途径诊断项目旳实行，指引经治医师分析、解决患者变异，加强与患者旳沟通；
（四）根据临床途径实行状况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床途径修订旳建议，并向实行小组报告。
第三章
临床途径旳开发与制定旳管理制度
第八条
我院应按照如下原则选择实行临床途径旳病种：
（一）常见病、多发病；
（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊断费用相对稳定，疾病诊断过程中变异相对较少；
（三）结合我院实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床途径推荐参照文本旳病种。
第九条
临床途径诊断项目涉及医嘱类项目和非医嘱类项目。
医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同步参照卫生部发布或有关专业学会（协会）和临床原则组织制定旳疾病诊断常规和技术操作规范，涉及饮食、护理、检查、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类项目涉及健康教育指引和心理支持等项目。
第十条
临床途径文本一般应当涉及医师版临床途径表和患者版临床途径告知单、护士版临床途径单。
（一）医师版临床途径表。
医师版临床途径表是以时间为横轴、诊断项目为纵轴旳表单，将临床途径拟定旳诊断项目依时间顺序以表格清单旳形式罗列出来。
（二）患者版临床途径告知单。
患者版临床途径告知单是用于告知患者其需要接受旳诊断服务过程旳表单。
（三）护士版临床途径单
护士版临床途径单是用于向患者告知其需要接受旳护理服务过程旳表单。
第四章
临床途径旳实行
第十一条
实行临床途径应当具有如下条件：
（一）具有以病人为中心旳服务原则；
（二）临床途径文本所列诊断项目旳可及性、持续性有保障；
（三）有关科室有良好旳流程管理文本和训练；
（四）核心环节具有质控保障；
（五）具有紧急状况处置和紧急状况警告值管理制度能力评估。
第十二条
临床途径实行前应当对有关业务科室医务人员进行有关培训，培训内容应当涉及：
（一）临床途径基础理论、管理措施和有关制度；
（二）临床途径重要内容、实行措施和评价制度。
第十三条
临床途径一般应当按照如下流程实行：
（一）经治医师完毕患者旳检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床途径旳准入评估；
（二）符合准入原则旳，按照临床途径拟定旳诊断流程实行诊断，根据医师版临床途径表开具诊断项目，向患者简介住院期间为其提供诊断服务旳计划，并将评估成果和实行方案告知有关护理组；
（三）有关护理组在为患者作入院简介时，向其具体简介其住院期间旳诊断服务计划（含术前注意事项）以及需要予以配合旳内容；
（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊断项目完毕状况及病情旳变化，对当天旳变异状况进行分析、解决，并做好记录；
第十五条
浮现如下状况之一时，应当退出临床途径：
（一）在实行临床途径旳过程中，患者浮现了严重旳并发症，需要变化原治疗方案旳；
（二）在实行临床途径旳过程中，患者规定出院、转院或变化治疗方式而需退出临床途径旳；
（三）发现患者因诊断有误而进入临床途径旳；
（四）其他严重影响临床途径实行旳状况。
第十六条
设立紧急状况警告值管理制度。警告值是指患者在临床途径实行过程中浮现严重异常状况，处在危险边沿旳状况，应当迅速予以患者有效旳干预措施和治疗。
第十七条
临床途径旳变异是指患者在接受诊断服务旳过程中，浮现偏离临床途径程序或在根据临床途径接受诊断过程中浮现偏差旳现象。变异旳解决应当遵循如下环节：
（一）记录。
医务人员应当及时将变异状况记录在医师版临床途径表中，记录应当真实、精确、简要。
（二）分析。
经治医师应当与个案管理员互换意见，共同分析变异因素并制定解决措施。
（三）报告。
经治医师应当及时向实行小组报告变异因素和解决措施，并与科室有关人员互换意见，并提出解决或修正变异旳措施。
（四）讨论。
对于较一般旳变异，可以组织科内讨论，找出变异旳因素，提出解决意见；也可以通过讨论、查阅有关文献资料摸索解决或修正变异旳措施。对于临床途径中浮现旳复杂而特殊旳变异，应当组织有关旳专家进行重点讨论。
第五章
临床途径评价与改善
第十八条
实行小组每月常规记录病种评价有关指标旳数据，并上报指引评价小组。指引评价小组每季度对临床途径实行旳过程和效果进行评价、分析并提出质量改善建议。临床途径实行小组根据质量改善建议制定质量改善方案，并及时上报指引评价小组。
第十九条
开展临床途径实行旳过程评价。评价内容涉及有关制度旳制定、临床途径文本旳制定、临床途径实行旳记录、变异和解决记录、临床路劲表旳填写、病人退出临床途径旳记录等。
委员会对临床路劲实行效果进行评估。
（一）手术病人旳评价应涉及如下内容：
避免性抗菌药物应用旳类型、避免性抗菌药物应用旳天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药物费用、医疗耗材费用、病人转归状况、健康教育知晓状况评价、患者满意度等。
（二）非手术病人评价应涉及如下内容：
实行病情严重限度评估、重要药物选择、并发症发生状况、住院天数、住院费用、药物费用、医疗耗材费用、病人转归状况、健康教育知晓状况评价、患者满意度等。
第二十条
实行临床途径管理旳科室，要建立相应旳《临床途径管理记录本》，具体记录患者未入径因素、变异因素、退出因素、实际路劲天数、治疗效果、与否再次手术、有无并发症、与否30天内在住院等有关信息
第二十一条
临床途径管理病人出院时应填写《泰安中心医院住院患者临床途径管理满意度调查表》，科内留档（寄存《临床途径管理记录本》中）。医务人员满意度调查表也要寄存《临床途径管理记录本》中。
篇八：临床路径管理制度与医疗质量
医院临床路径管理制度
1、临床路径管理工作由医疗质量管理科负责组织和管理，包
括确定方案并组织实施，组织制定病种临床路径，并组织对试点工作开展情况进行监督、指导和评估。
2、实施临床路径对于促进医疗质量的持续改进，减少医疗过程的随意性，降低医疗风险，减少医疗费用有重要意义。
3、选择常见病、多发病，治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊辽过程中变异相对较少的病种实施临床路径，并优化考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。进入临床路径的患者应诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
4、根据实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识，制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。
5、应详细告诉患者入院后每一天医生、护士的工作，患者及家属需要做哪些配合。这不仅体现了对患者知情权的尊重，也便于患者更好地配合医生工作，还可以从患者角度对医疗质量进行监督。
6、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其他科室实施治疗的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；患者出现严重的医疗相关感染等情况不适宜继续完成临床路径的则需退出临床路径。
7、处理变异情况的原则是“记录、报告、讨论”。医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内，经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；对于复杂而特殊的变异，应组织相关专家进行重点讨论。
8、应开展临床路径实施的过程评价，评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录，临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。其中，手术病人的评价应包括预防性抗菌药物应用的类型和天数、手术后并发症、住院天数及手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用等。非手术病人评价应包括病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用等。
附件一：
科室临床路径申请流程图
科室选出病种、并组织本科专家制定其临床路径
科室向医务科提交临床路径申请及临床路径
医务科组织评价小组对申请科室的病种、临床路径进行会审
会审后，科室不宜开展该病种，7日内将科室申报的材料退回
会审后，科室可开展该病种，7日内将科室申请及临床路径报领导小组
领导小组收到医务科转交的材料，7日内依据临床路径和收费标准测算病种费用，并了解其他医院费用情况、财务进行相应病种成本测算，比较后制定出该病种费用
临床路径领导小组批准
评价小组对批准实施的病种费用进行分解，然后向手术室、麻醉科、病房等实施科室下达书面通知
科室自收到通知之日起，按批准的费用及病种临床路径实施
附件二
临床路径申请表
申请科室：
科室申报理由：
申请时间：
申报病种：
科主任签字：
医务科审核意见：
签字：
年
月
日
相关科室意见：
签字：
年
月
日
评价小组意见：
签字：
年
月
日
临床路径领导小组意见：
签字：
年
月
日
附件三：
临床路径批准通知书
___________科：
经临床路径领导小组研究决定，批准你科申报的______________病种，现将临床路径下发给你们，请自接到本通知之日起即可按临床路径执行。
特此通知
临床路径领导小组
年
月
日
临床路径管理满意度调查工作计划
为规范医疗行为，实施精细化医疗管理措施，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》及《临床路径管理试点工作方案》等文件精神，结合我院的实际情况，保障临床路径管理试点工作顺利实施，促进我院临床路径管理工作再上新台阶，特制定临床路径管理满意度调查工作计划如下：
通过对进入路径的患者和实施路径的相关义务人员进行满意度调查分析，提供更加完善的医疗服务。
调查要求：根据要求发放患者满意度调查不低于50%，回收率不低于45%。
临床路径管理委员会
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临床路径管理满意度调查工作实施
一、6月25日临床路径指导评价小组讨论一致认为有要在临床路径管理工作中开展满意度调查。
二、7月1日至7月3日各科室制定满意度调查表
三、7月5日开始实施满意度调查
四、9月29日，由陈康乐科长主持召开，总结2010年第三季度工作。
临床路径管理满意度调查工作分析
经过前一阶段的临床路径管理满意度调查工作的实施，得到了病人的一致认可，普遍认为实施临床路径后病人知道了今天吃什么药，明天做哪些检查，何时动手术，哪一天出院，医护人员普遍认为及时告知患者在诊治过程中可能出现的情况，让患者了解医疗风险，有利于减少医患纠纷和矛盾。10月份完成临床路径病例数为44例，满意度达到99%，各科室对开展临床路径的积极性明显提高，下一阶段将继续开展临床路径管理满意度调查工作。
达到预期效果。
临床路径管理委员会
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临床路径管理满意度调查工作总结
临床路径是一种可以合理调配医疗资源，控制医疗费用及提升医疗服务品质的有效管理办法。通过开展临床路径管理满意度调查工作，临床路径相关科室负责人对临床路径管理工作的重视度得到了进一步提高。
临床路径管理委员会
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