职工工伤申请报告5篇职工工伤申请报告 工伤事故申请报告兹有我公司龙怀TJ32标项目部加油工人罗先润（413029196701113817）于2017年08月8日上午８点12下面是小编为大家整理的职工工伤申请报告5篇,供大家参考。
篇一：职工工伤申请报告
事故申请报告兹 有 我 公 司 龙 怀 TJ32 标 项 目 部 加 油 工 人 罗 先 润（413029196701113817）于 2017 年 08 月 8 日上午８点 12 分。在K279+065 左侧罗先润对一台泥土车加油，加油完毕后，泥头车启动不慎后退过程中碰到加油工人罗先润肩部， 致使罗先润往前摔倒头部碰到加油车。当时造成短暂的晕厥，右侧头部有明显浮肿。现送九龙镇人民医院留院治疗。特此报告。二〇一七年八月八日篇二：职工工伤申请报告
市单位职工工伤认定申请表 单位：编号 06 姓名
性别
出生年月
年
月
日
贴相片 （盖骑缝章）
本市联 系地址
联系 电话
邮码
入职时间
工
种
户籍所在地
受伤 时间
年
月
日星期
上午
下午
时 受伤部位
身份证号码
社会保险号
抢救医院
现治疗医院
受伤或患职业病情况（包括时间、地点、伤病名称）及治疗经过
公
章
年
月
日
单位工伤确认意见
职工
于
年
月
日
时，
在
，致
受伤，
是属
（填工伤或非工伤）。
公
章 单位经办人：
联系电话：
年
月
日 主管部门工伤确认意见
职工
于
年
月
日
时，（星期
）
在
，致
受伤，
是属
（填工伤或非工伤）。
无主管部门。
公
章
年
月
日
用人单位工伤申请须知 需要提供的资料（凡复印件加盖公章）
1、 基本资料 工伤事故报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因。
填写《广州市职工工伤认定申请表》，《职工工伤认定申请表》一份。
受伤者的身份证复印件。
送医院检查的首诊病历原件、复印件。
受伤时在场工友的证明及其身份证复印件。
医院（法医）死亡原因证明、死亡证和火化证明原件和复印件。
企业营业执照。企业单位委托办事人员证明。
2 、属于下列情况就提供相关的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）上下班途中受到机动车事故伤害的，提交：①公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。②路线图（标明：住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期）。③住所地户口簿或居住地证明。④驾驶证、行驶证。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对办特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。用人单位不认定是工伤的，由用人单位承担举证责任。
篇三：职工工伤申请报告
再审申请书篇一 ：民事再审申请书民事再审申请书申请人 （ 一审被告 、 二审被上诉人 ）
：
XXX, 男 ， 汉族,
1974 年 10 月 30 日生 ， 现住 xx 县 x 镇 x 村联系电话 ：
13514842829被申请人 （ 一审原告 、 二审上诉人 ）
：
xx 县 xxxx 公司
住所地 ：
xx 县 x 镇法定代表人 ：
xxx, 公司董事长申请人认为 xxx 市中级人民法院 2014 年 10 月 21 日作
出的 （ 2014 ）
x 民终字第 367 号民事判决书 ， 存在 《 中华人
民共和国民事诉讼法 》 第二百条规定的 “ 原判决 、裁定适
用法律确有错误的 ” 、 “ 原判决 、 裁定认定事实的主要证据
未经质证的 ” 、 “ 违反法律规定 ， 剥夺当事人辩论权利的 ” 、
“ 原判决 、 裁定认定的基本事实缺乏证据证明的 ” 等事由 ，
特提出再审申请 。请求事项 ：一 、
请求撤销 XXX 市中级人民法院 （ 2014 ）
X 民终字第
367 号民事判决 ；二 、
判令驳回被申请人的上诉 ， 维持原一审判决 ；三 、
判令被申请人承担一 、 二审诉讼费用 。
事实与理由 ：一 、 第二审生效判决适用法律错误1 、 XX 是依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者 ， 她在工作时间 、 工作场所 、 因履行工作职责受到暴力
意外伤害 ， 应属于 《 工伤保险条例 》 调整范围 。《 工伤保险条例 》 第二条规定 ：
“ 中华人民共和国境内
的企业 、 事业单位 、 （ 来自 ：
WWw.
cssyq.
Com 书业网 ：
工伤再
审申请书 ）
社会团体 、 民办非企业单位 、 基金会 、 律师事务
所 、 会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户应当依照
本条例规定参加工伤保险 ， 为本单位全部职工或者雇工缴
纳工伤保险费 ” 。被申请人公司属于中国境内的企业 ， 两审法院也都已查
明 xx 是被申请人公司的员工 （ 原告即便不是被申请人单位
的正式员工 ， 但在被申请人处定期领取报酬 ， 与被告形成
了人身隶属关系 ， 也当然构成事实劳动关系 。
）
， xx 无疑是
依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者 。
根据《 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干
问题的解释 》 第十二条 ， 依法应当参加工伤保险统筹的用
人单位的劳动者 ， 因工伤事故遭受人身损害 ， 劳动者或其
近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的 ，
告知其按 《 工伤保险条例 》 的规定处理 。
因此 ， xx 在工作
时间 、 工作场所 、 因履行工作职责受到暴力意外伤害 ， 应
属于 《 工伤保险条例 》 调整范围 。2 、 根据 《 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适
用法律若干问题的解释 》 第十一条三款的规定 ， 被申请人
公司不能适用该条一款的规定行使追偿权 。因此 ， 二审法院仅仅以被申请人与 xx 之间没有订立书
面劳动合同 、 没有办理工伤保险为由 ， 就否认 xx 所受伤害
属于 《 工伤保险条例 》 调整范围 ， 进而支持被申请人单位行使追偿权是错
误的 ， 是对法律规定的断章取义和错误解读 。二 、 二审法院支持被申请人的追偿权 ， 剥夺了申请人作
为最终责任承担者的质证权和辩论权 。在 XX 诉被申请人单位人事损害赔偿纠纷 （ 该案判决书
确定的案由 ）
案中 ， 因 XX 没有将申请人作为被告一同起诉,
XX 县法院也没有追加申请人一同参加诉讼 ， 该案定案的主
要证据如住院病历 、 司法鉴定意见等 ， 都没有经过申请人
质证 ， XX 受伤与申请人行为的因果关系也没有经申请人参
与辩论 ， 现在要求申请人承担最终赔偿责任 ， 事实上 ， 剥
夺了申请人的质证权和辩论权 。此外 ， 二审判决以 XX 县法院作出的 “ 雇主 ” 承担责任
的 （ 2013 ）
镶民初字第 6 号判决书为依据 ， 将用人单位应
承担的工伤赔偿责任 58708.24 元直接转嫁到申请人身上 ，
是极其错误的 。
我们知道工伤责任是无过错责任 ， 是不问
劳动者过错的 ； 而一般侵权责任是过错责任 ， 是按过错划
分责任的 。
申请人即便对 XX 承担责任 ， 也是承担一般侵权
责任 ， 是根据自身过错大小承担的 。
XX 受伤 ， 自身是有相
当过错的 ， 应该承担一定责任 。
况且 ， 当时申请人夫妻也
受了伤 ， 双方在新宝拉格镇派出所民警主持下签了调解协
议 ， 双方决定各自看病 ， 互不追究 。
二审法院却将用人单
位应担的责任 ， 直接转嫁于申请人身上 ， 显然是不公平的 。三 、 申请人并没有打 XX, 原判决认定的该事实缺乏证据
证明 。XX 县 XX 镇派出所民警形成的笔录材料显示 ， 申请人并没
有打 XX,
XX 的伤情并非申请人行为导致 ， 要求申请人承担
最终赔偿责任没有事实根据 。综上 ， 原二审生效判决适用法律确有错误 ， 认定事实的
主要证据未经申请人质证 ， 剥夺了申请人的辩论权利 ， 原
判认定的基本事实缺乏证据证明 。
故提出再审申请 ， 请求
撤销 XXX 市中级人民法院 （ 2014 ）
X 民终字第 367 号民事判
决 ， 判令驳回被申请人的上诉 ， 维持原一审判决 。此致X 省高级人民法院申请人 ：
XXX2015 年 3 月 23 日
篇二 ：
人身损害赔偿再审申请书再审申请书申请人 ：
张 XX, 男 ， 汉族 ， 1969 年 X 月 X 日出生 ， 户
籍所在地湖南省新邵县坪上镇小溪村 X
X 号。
身份证号码 ：
4305221969
x
x
x
x
x
x
111 。
被申请人 ：
东莞市X
X
X
X 大酒楼有限公司 ， 住所地 ：
东莞市南城区 XXX 路 XXXX 大厦 XXX 楼 。法定代表人 ：
李 XX, 该公司总经理 。被申请人 ：
王 XX, 男 ， 1973 年 X 月 X 日出生 ， 广东省
梅县人 ， 现住东莞市虎门镇 X
X
X
X 花园 X
X 苑 X
X 号 ，
身份证号码 ：
4414211973
X
x
x
x
5916, 系东莞市虎门
XXXX 维修店业主 。再审诉讼请求 ：一 、
撤销 （ 2011 ）
东中法民一终字第 4741 号民事判决
书 ；二 、
判决被申请人对申请人的下列损失承担连带赔偿责
任 ；1 、 医疗费 34286 元 （ 含康复费 、 整容费 ）
， 2 、 误工费16168.5 元 ， 3 、 陪护费 1560 元和住院伙食补助费 1506 元
（ 含适当的营养费 ）
， 4 、 残疾人生活补助费 71117 元 ， 6 、鉴定费 550 元 ，
7 、 被抚养人生活费 85680 元 ， 8 、 交通费 4081 元 ， 9 、精神损害抚慰金 50000 元 ；以上合计 264948.5 元 ， 减去被申请人王 x
x 已支付的
医疗费 23000 元和按判决书支付的赔偿款 46612.
46 元 ， 俩
位被申请人还需向申请人支付 195336.
04 元 。三 、 诉讼费全部由被申请人承担 。事实和理由如下 ：一 、 原审法院认定的基本事实有误根据我国 《 电力供应与使用条例 》 第 37 条 ， 结合 《 承
装 （ 修 、试 ）
电力设施许可证管理办法 》 ， 俩位被申请人签订的
《 东莞市酒楼公司空调安装工程 （ 人工费承包施工协议 ）
》
属于无效合同 。被申请人王 X
X 本系东莞市虎门 X
X
X
X 维修店的业主,
不具备承装 （ 修 、 试 ）
电力设施许可证的资质 ， 不可以从事
电力设施的安装 、 维修或者试验业务 ， 其作为乙方在 《 东
莞市酒楼公司空调安装工程 （ 人工费承包施工协议 ）
》 （ 以
下简称 《 协议 》 ）
上签名后却公然加盖了以 “ X
X
X
X 机电
工程有限公司 ” 的法人名义出具的公章 。
被申请人东莞市
X
X
X
X 大酒楼有限公司 （ 以下简称酒楼公司 ）
存在非法
发包的行为 ； 故此显示两位被申请人存在着共同的主观过
错 。
被申请人王 X
X 任何将申请人转化成独立的承包人的行
为均属无效 ， 双方只能形成雇佣关系或事实上的劳动关系 。
申请人有实际工作经验而无 《 电工进网作业许可证 》 ， 无论
是在专业资质上 、 在用工地位上 、 在组织归属上及在对外
承担责任方面 ， 都只能充当被申请人王的雇员或帮工或助
手 。二 、 原审法院适用法律确有错误 ， 确定民事责任时既违
背了法律的规定 ， 又明显的违背了当事人的约定本案应适用 《 安全生产法 》 、 《 电力法 》 、 《 电力供应与使
用条例 》 、 《 电力监管条例 》 、 《 供电营业规则 》 、 《 用电检查
管理办法 》 、 《 用电安全导则 》 等法律法规和规章制度 ， 明
确酒楼公司在用电行业规则方面和超合同用电方面存在何
种过错和相应的法律责任 。作为电力设施或者建筑物等物件的所有人和管理人 ， 根
据我国 《 民法通则 》 第 126 条 ， 酒楼公司应证明自己没有
任何过错 。
但原审法院却将证明酒楼公司存在过错的举证
责任完全推给申请人 ， 适应法律有误 ， 认定的事实也是将
错就错 。
其次 ， 本案应适用俩位被申请人在 《 协议 》 中对
安全职责的约定 。
《 协议 》 第二条第 1 款 、 第 2 款分别明确
了俩位被申请人的职责。
最后 ， 酒楼公司的供用电合同虽
与 《 协议 》 隶属不同的法律关系 ， 但其履行结果与 《 协议 》
相关 。
酒楼公司负有采取一系列措施来配合供电人保证用
电安全以符合条例要求的义务 ， 譬如 ， 严格按照国家或电力行业标准 ， 设计 、 安装 、 检修 、
运行和维护用电设施等等 。
三 、 法官在行使释明权时存在
消极对待和行使过度两种极端情况首先 ， 法官消极对待释
明权 。
对于东莞市人民政府作出的东府复决 [2011]011002
号行政复议决定书确定的申请人 “ 王张其于 XX 年 8 月 22
日 20 时在酒楼公司酒店二楼检查空调时不慎被电击伤 。
”
的事实 ， 原审法院还作反向的诱导性启发 ， 促使申请人就
其 “ 触电掉地的事实 ” 予以证明 。
根据 《 最高人民法院关
于民事诉讼证据的若干规定 》 第四条 、 《 民法通则 》 第 123
条 、 第 126 条 ， 俩位被申请人应承担举证责任 。
原审法院
却将上述举证责任分配给申请人 ， 这种临时心证及相关法
律见解 ， 剥夺了申请人的程序参与权 ， 造成了突袭分配举
证责任和突袭裁判 。
申请人提交了 《 申请法院调查取证申
请书 》 ， 但原审法院既没有行使举证释明权 ， 又没有事后予
以调查 。
其次 ， 原审法院过度行使了释明权 。
申请人在诉
请中虽有矛盾不明之处 ， 即 “ 误工费 1347 元 （ 计算至定残
之日起为 224 天 ， 参照建筑安装业 26346 元 / 年标准计算尸,
但依据申请人提供的计算标准本应得出误工费损失为
16168.50 元 。
原审法院行使释明权过度 ， 将本属辩论主义
领域的误工费数额问题视为当事人的处分行为 ， 以剥夺申
请人辩论权的形式造成了代替申请人行使处分权的法律后
果 。
程序保障指向型积极释明模式要求法官为保证 “ 当事
人主导原则 ” 真正发挥作用需适时地向申请人提供建议和
意见 。
法官在诉讼过程中作出的任何牵涉申请人利益的主
动行为都不得违反对审原则 ， 应当赋予申请人陈述的机会,
应当使当事人作出充分完整的法律上和事实上的说明 。
最
后 ， 为了实现侵权行为法 “ 有损害 ， 就有救济 ” 的功能 ，
侵权行为人必须证明谁是真正的加害人才能免除责任 ， 法
院对此并未释明相关的法律见解 。
四 、 原审法院基本上不
支持申请人提出的 5 万元精神损害抚慰金对受害人未来的
收入损失 ， 各国法律普遍规定应当给予赔偿 。
关于此类赔
偿的计算 ， 原则上赔偿的数额应当为其受伤后实际可能获
得的收入与如果不受伤其本应获得的可能收入之间的差额 。
对于侵权导致的机会丧失 ， 当某种机会是一种很可能发生
的机会时 ， 换言之 ， 当一种机会根据事物的通常发展过程
是存在的时 ， 对该机会损失导致的损害应当给予赔偿 。
申
请人仅获得了一部分名义性赔偿金 ， 对其实质性损害赔偿
原审法院基本上不予以支持 。
由于他人的侵权行为而遭受
损害的当事人在依侵权行为的性质和现时的情形所允许的
确定性 （ 根据原审法院因申请人的实际经验而对其独立承
揽人的拟定 ）
， 证明了损害的程度以及能适当地弥补其损失
的赔偿额后 ， 根据侵权法中的 “ 填补损失 ” 或者 “ 填平损
害 ” 的原则有权就该损失获得补偿性的损害赔偿金 。
1992 年 7 月 1 日最高人民法院 《 关于审理涉及海上人身伤亡案件损害赔偿的具体规定 （ 试行 ）
》第 7 条规定 ：
“ 海上人身伤亡赔偿的最高限额为每人 80
万元人民币 1999 年 8 月 5 日实施的 《 广东省实施 〈 消费
者权益保护法 〉 办法 》 第 31 条对侵害人格尊严或者侵犯人
身自由的规定了
5 万元以上的精神赔偿 。
XX 年 3 月 7 日 ，
《 最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干
问题的解释 》 规定了精神损害抚慰金 。
最高人民法院同意
一些地方立法机关和高级人民法院对精神损害赔偿作出比
较具体的规定 ， 认为这与司法解释的指导思想没有原则冲
突 。
《 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若
干问题的解释 》 第 28 条限定了年赔偿总额 ； 但本案应优先
适用 《 最高人民法院关于审理触电人身损害赔偿案件若干
问题的解释 》 对年赔偿总额并未做限定的规定 ， 因为引发
此类纠纷的商事侵权人是法人和个体工商户 ， 而本案申请
人为弱势的未享受工伤社保等国民待遇的农民工 。
XX 年的
宪法修正案规定 ：
“ 国家尊重和保障人权 。
” 申请人 39 岁
即构成四级伤残 ， 根据司法鉴定书 ， “ 损伤致被鉴定人张
x
x 11 椎体压缩爆裂骨折 ， 有骨块进入椎管 ， 椎管狭窄 ，
伴有双下肢不完全性瘫痪 ， 如伤者腰瓠及臀部感觉减退 ，
下腹壁及提睾反射减退 ， 双下肢肌力 4 -级 ， 双足背屈 ， 趾
屈肌力 3 级 ， 双足趾屈伸肌力力 0~1 级 ， 足...
篇四：职工工伤申请报告
事故报告书范文 XX 事故发生部门 XX 项目部事故发生时间 2002 年 7 月 27 日
事故发生地点 XX1
号公寓
事故类别 机械伤害
伤害程度 轻伤
受伤部位 左手大拇指
编制人
编制时间 2003 2 1 8
审批 意见
审批人签字
审批时间 2003 2
第 2 页
一、 事故发生部门
二、 事故发生时间
三、 事故发生地点
四、 事故类别
五、 伤害程度
六、 受伤部位
七、 伤者基本情况
八、 事故经过
九、 事故原因分析：
十、 预防措施
十一、 事故责任分析
十二、 事故处理意见
* * *
XX 项目部 2002 年 7 月 27 日 XX1
号公寓 机械伤害 轻伤 左手大拇指 ：
姓 名 性别 年龄 身份证号码 籍 贯 安全教育 安全技术交底 文化程度 有 有 小学 2002 年 7 月 27 日上午 1 0 点 1 0 分左右， 伤者* * * 在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时， 从 K／ ⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面， 支梁的钢管架扣件断裂， 导致二排钢筋下滑， 二排的钢筋上的钢管压住* * * 左手大拇指， 杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手， 事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。
经过长达 1
个月的治疗， 病情恢复良好； 2002 年 9 月 9 日， * * * 发现自己的手指有异常现象发生， 项目部管理人员带* * * 到医院检查， 检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净， 导致伤口内部发炎， 经过医生第二次处理， 病情好转。
目前伤情恢复良好并已医疗终结出院， 伤者提出要求协商解决。
1 、 从事故现场发现， 支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑， 造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。
2、 班组在架设大梁的支架时， 大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组 用单扣件加固， 是此事故的原因之一。
3、 从事故发生经过来看， 项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责， 是此事故发生的原因之一。
事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会， 再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》 的必要性和严肃性； 对施工现场进行全面的安全检查， 查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改， 对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。
项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。
1 、 项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施， 对此事故负直接责任。
2、 施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作， 对此事故负主要直接责任。
3、 项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性， 没有监督到位负监督不力的责任。
4、 项目经理对此事故负领导责任。
第 4 页
1 、 * * * 同志的医疗费按保险条款处理， 从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金（公司部分）
2、 一次性赔* * * 同志工伤补助费 1 8000 元（壹万捌仟元整）
(包括一次性伤残补偿金、 医疗期间的工资、住院护理费、 交通费、 住院伙食补贴费、 营养费、 易地安置费等)。
3、 一次性支付* * * 同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担， 共计 1 4057.45 元（壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分）
， 公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半， 即 9000 元（玖仟元整）
， 扣去保险公司理赔回来的 5057.45 元（伍仟零伍拾柒元肆角伍分）
， 公司实际应支付的费用为 3942.55 （叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分）
。
4、 医药费已由钢筋班组班组长* * * 垫付， 一次性赔偿* * * 同志工伤补助费 1 8000 元由公司暂行先垫付，其中 9000 元（玖仟元）
从钢筋班组班组长* * * 劳务决算中扣除。
5、 项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施， 对此事故负直接责任， 项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性， 没有监督到位负监督不力的责任。
依据《员工手册》 中《员工奖惩条例》 （修订本）6.2.2 条 C 款的规定， 给予 XX 项目部钢筋工长* * * * 、 项目部安全员* * * * 记过处分。
6、 扣件断裂是本次事故发生的原因之一， 器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。
厦门 XX 建设集团有限公司 2003 年 2 月 20 日
附件 1 、 伤者申请书及项目意见
2、 事故调查笔录两份
3、 项目事故调查报告（包括现场照片 3 张、 安全教育材料 2 份、 安全技术交底材料 1
份）
4、 伤者家庭困难情况证明
5、 工伤处理协议书
第 5 页
甲方：
厦门 XX 建设集团有限公司 XX 项目经理部；
乙方：
厦门市莆兴建工有限公司 XX 项目经理部钢筋班班组长刘河明
丙方：
(受伤人) 身份证号码：
2002 年 7 月 27 日上午 1 0 点 1 0 分左右， 伤者* * * * 在下完大梁准备下二排钢筋时， 准备从 K／ ⑧轴处翻越过去， 人体翻过大梁脚踩到地面， 支梁的钢管架断裂， 导致二排钢筋下滑， 二排的钢筋上的钢管压住* * * 左手大拇指， * * * * 的工友将钢管松开拉出左手， 事故发生后项目立即组织人员将其送往医院治疗。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院， 伤者提出要求协商解决， 经甲乙丙三方协商， 现将此事处理如下：
1 、 三方在公平、 合理、 合法、 自愿、 人道主义的基础上进行协商。
2、 丙方要求甲方一次性赔偿费 1 8000 元（壹万捌仟元整）
(包括一次性伤残补偿金、 医疗期间的工资、住院护理费、 交通费、 住院伙食补贴费、 营养费、 易地安置费等)。
3、 甲、 乙、 丙三方从签定协议起， 丙方关于身体健康等一切问题与甲、 乙方无关。
4、 甲、 乙、 丙三方在本协议上签字后， 本协议立即生效。
5、 本协议签字生效后， 乙、 丙双方终止劳动关系， 并与厦门 XX 建设集团有限公司 XX 项目经理部无任何关系。
6、 甲暂代乙方支付给丙方的费用按厦门市* * 有限公司 XX 项目经理部钢筋班与厦门 XX 建设集团有限公司 XX 项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》 的相关条款及本起事故的事故报告中的相关要求进行办理。
7、 本协议一式五份， 厦门 XX 建设集团有限公司 XX 项目 经理部， 厦门市* * 公司 XX 项目经理部钢筋班班组长* * * ， 丙方各执一份， 厦门 XX 建设集团有限公司质安部一份。
甲方：
代表签字：
签字时间：
2003 年 2 月 日
乙方：
班组长签字：
签字时间：
2003 年 2 月 日
丙方：
签字（手印）
签字时间：
2003 年 2 月 日 工伤认定需要的材料 申请工伤认定需提交材料：
1、 必备材料
（1）
工伤认定申请表；
（2）
伤亡人员与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）
的证明材料；
（3）
医疗诊断证明（包括初次）
或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）
。
2、 相关材料
（1）
属于履行工作职责受到暴力伤害的， 提交公安行政部门或者人民法院出具的证明材料；
（2）
属于因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的， 用人单位出具因工外出的证明材料；
（3）
属于机动车交通事故的， 提交公安行政部门出具的事故责任结论证明材料；
（4）
属于从事抢险救灾等维护国家利益、 公众利益活动中受到伤害的， 提交相关部门出具的证明材料；
（5）
属于因公、 因战负伤致残的复员转业军人旧伤复发的， 提交革命伤残军人证及指定医院的旧伤复发诊断证明材料；
（6）
委托他人申请的， 应当同时提交被委托人的身份证明；
（7）
其他特殊情况需提交的证明材料。
仲裁申请书范文&劳动仲裁申请书 劳动仲裁申请书
劳动仲裁申请书 申诉人王 XX， 男， 汉族， 1980 年 2 月 24 日出生， 住. . . . . . . . . . . 。联系电话. . . . . . . 。
被申诉人浙江 XX 有限公司， 住所地温岭市 XXXXXX。
法定代表人 XXXX 联系电话 XXXXXXX
申请事项 一、
裁决双方解除劳动合同关系；
二、
被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：
1、
一次性伤残补助金：
1600 元/月 X10 个月=16000 元；
2、
一次性工伤医疗补助金：
1725. 4 元/月 X7 个月=12077. 8 元(06 年台州职工月平均工资为 1725. 4 元) ；
3、
&nb 仲裁申请书实例 sp;
一次性伤残就业补助金：
1725. 4 元/月 X7 个月=12077. 8 元；
4、
停工留薪期工资：
（36 天+105 天）
X53. 3 元/天=7515. 3 元；
5、
住院护理费 40 元/天 X36 天=1440 元;
6、
营养费 1000 元.
以上各项共计 50110. 9 元。
三、
被申诉人承担本案仲裁费。
事实与理上海劳动仲裁申请书由 2006 年 10 月 28 日， 申诉人与被申诉人签订劳动合同， 确立劳动关系， 合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。
合同期限止于 2008 年 10 月 28 日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主， 同岗位月平均工资为 1600 元。
2007 年 10月 5 日， 申诉人在车间整形取锅时， 被冲床压伤右手， 造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、 食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、 血管、 神经损伤、 皮肤软组织缺损， 环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、 皮肤软组织缺损。
申诉人受伤后前后住院 36 天， 被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。
申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。
申诉人所受伤残， 经台州市劳
动鉴定委员会《台劳鉴 2-51 劳动仲裁网 44 号劳动能力鉴定结论》 评定为八级伤残。
申诉人出院后经医生建议休息三个半月， 现申诉人为维护自身合法权益， 依据我国《劳动法》 、 《工伤保险条例》 之规定， 诉至贵院， 望依法支持诉请。
证据及其来源 一、
申诉人身份证明；
二、 &nbs 劳动仲裁申请书 范文 p; 被申诉人工商登记材料；
三、
申诉人门诊病历、 医院休息证明；
四、
住院病历 五、
工伤认定决定书；
六、
劳动能力鉴定结论书；
七、
劳动合同；
八、
证人证言。
此致 温岭市劳动局劳动仲裁委 申诉人：
王 XX 2008 年 4 月 21 日 相关阅读：
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劳动仲裁申请书申诉人：
杨**， 女， 汉族， 62 岁， 系*上海劳动法仲裁*退休职工， 劳动仲裁咨. . .
仲裁申请书（１ ）
$上海劳动仲裁申请书
申诉人：
所在地址：
邮政编码：
电话：
电传：
传真：
电报号码：
法定代表人：
职务：
被诉南京劳动仲裁电话人：
. . .
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（被）
申诉人（被）
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姓 名
性 别
年 龄
被诉人：
法定代表人：
地址：
请求事项：
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
事实和理由：
（包括证据和证据来源， 证人姓名和住址等情况）
：
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人（单位）
：
___________（签名或盖章）
__________年_______月_________日
附：
1 .副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份
（第
页）
（2）
说 明
劳动争议仲裁申诉申请书是当事人向劳动争议仲裁委员会申请仲裁时提交的法律文书。填写此类法律文书时所依据的法律法规主要有：
《中华人民共和国劳动法》 、 劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉 若干问题的意见》 、 《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》 、 《劳动仲裁委员会组织规则》 等。
填写劳动争议仲裁申诉申请书文书时应当注意的问题是：
第一， 填写劳动争议仲裁申诉申请书前应当对有关劳动争议仲裁的基本知识有所了解。根据《中华人民共和国劳动争议处一条例》 规定， 劳动争议是指：
（1 ）
因企业开除、 除名、 辞退职工和职工辞职、 自动离职发生争议；
（2）
因执行国家有关工资、 保险、 福利、 培训、 劳动保护的规定发生的争议；
（3）
因履行劳动合同发生的争议， 比如劳动合同的变更、 解除等；
（4）
法律法规规定的其他劳动争议。
只有在上列几种情形下， 争议双方当事人方可填写劳动争议仲裁申诉申请书提起仲裁程序如果发生劳动争议的一方当事人在 3 人以上， 并且有共同理由的...
篇五：职工工伤申请报告
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成员×××、×××。现将调查情况报告如下 一、事故经过 三月十二日下午电工负责人×××安排×××、×××去维修氧枪平台 2 吨单梁电葫芦行车×××在大梁上让×××在下面。16 时×××让×××送焊钳上去×用人字梯登高到梯子上部在递焊钳时人字梯发生变形折弯倾倒。×随即抓住行车电缆×在上面大喊快来人。由于车间噪音较大加之周边工人思想集中干活无人听到喊声因此不能及时赶到现场市人民医院经拍片诊断为“双跟骨粉碎性骨折” 。
二、事故原因 1、直接原因是铝合金梯子质量太差壁厚只有 1.5mm严重不符合国家 GB 7059.386“移动式轻金属折梯安全标准” 。一人在梯子上梯子即发生变形以至造成员工坠落工伤事故。
2、间接原因一是“使用梯子登高作业应有人扶梯”的规定没有得到执行。
3、间接原因二是电工负责人在分配工作时没有具体交待安全注重事项及防范措施。
三、事故责任 1、
×××在用梯子登高作业时 没有执行公司 “常见事故隐患及违章违规现象” 安全规定对这次坠落事故应负一定责任。
2、 公司供给的铝合金梯子强度不够质量太差是这次事故的主要原因公司物质供给部门对这次事故负有主要责任。
3、 电工负责人车间主要领导、厂有关部门有关领导对职工的安全教育和规章制落实不够负有领导责任。
四、事故处理 1、 供给部门是这次事故的主要责任单位相关领导应承担此次事故的主要责任应受到相应处理。
2、 给予电工负责人机修车间主任各罚款 100 元。
3、 扣生产安全科负责人 100 元。
4、 扣厂长、厂长助理各 100 元。
五、事故防范措施 1、 召开全厂职工大会通报批评机修车间及事故主要责任人使全厂职工受到一次深刻教育。
2、 今后采购各类工具一定要符合相关质量标准。
3、 教育职工要严格执行各类安全规程排除 110 条中提示的各种隐患杜绝同类事故再次发生。
以上报告当否请批示
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