医疗质量安全管理总结6篇医疗质量安全管理总结 医院医疗安全活动总结全面梳理自查自纠、持续改进、提升质量、保障安全 随着社会物质文化文明的进步,人们对生活质量的要求越来越高,而现行的下面是小编为大家整理的医疗质量安全管理总结6篇,供大家参考。
篇一:医疗质量安全管理总结
医疗安全活动总结 全面梳理自查自纠、持续改进、提升质量、保障安全随着社会物质文化文明的进步,人们对生活质量的要求越来越高,而现行的医疗条件还不能完全满足所有人群对诊疗的要求,加之部分人群只讲维权,而在维权过程中又拒绝走司法程序,更有医闹参与维权活动;在要求构建和谐社会的大环境下,发生医患纠纷时医方往往处于被动地位。医疗机构只有不断通过自律、完善医疗服务、提高质量,以企尽力让所有就诊者满意,最大限度降低医疗风险。在这样的医疗环境下,县卫生局开展了坚持“以人为本,以病人为中心,提高医疗质量,保障医疗安全”的医疗理念为主题的《**县百日医疗安全活动》非常及时。我院通过开展该活动,领导带头、全院参与取得了实际效果。
一、 领导干部带头,全院动员,人人参与,形成活动氛围
县卫生局召开**县百日医疗安全活动动员会,我院在第一时间召开了院办公会及科主任会议,传达了“会议”精神,系统学习了《医疗安全活动实施方案》,制定了我院百日医疗安全活动实施方案,确定了活动专班人员,制定了百日医疗安全活动时间表、百日医疗安全活动内容要求。
随后多次召开科主任会议、全院职工大会,在科主任及全院职工大会上,院长做了我院开展百日医疗安全活动的动员报告;报告就领导干部带头、全院职工人人参与、形成氛
围;依法执业,加强重点部门、重要环节、重点人群管理;医疗管理重心下沉;科学、严谨评析医疗争议,加强责任心,杜绝非医疗性安全事故及医疗责任事故,严格落实医疗责任追究等七个方面作了活动内容的明确和工作要求。活动领导小组要求全院干部职工积极投身百日医疗安全活动,认真落实我院百日医疗安全活动的实施方案。
通过办墙报、妇幼风采专刊,以科室为单位开始讨论,写学习笔记及心得等活动,使全院职工认识到了医疗安全的重要性,深刻领会了医疗安全事关社会稳定大局,事关民生民利,事关医务人员职业操守的形成与培养,医疗安全是立院之根、发展之本,医疗安全与医疗质量是医院发展进步的根本,各级各类医务人员认识到提高医疗质量,保障医疗安全,全心全意服务病人不仅是医务人员职责所在,也是社会责任。大家以“医疗安全从我做起,从点滴做起,从细微中做起”为医疗行为准则。我院根据自身特点将所有人员分成行政、财务、病区、医技、门诊等 13 个科室,院领导分片包干管理与参与,做到医疗安全活动不漏一个科室、一个人员,形成了开展医疗百日安全活动的浓烈氛围。
二、 全面梳理、自查自纠、积极整改、完善制度
2021 年我院开展创二级优秀妇幼保健院评审活动,医院按“二优”标准已制定了完善的医疗管理制度,随着时间的推移,新的问题的出现,新的法律、法规的出台,必然出现
有些制度的缺失和不完善,我院坚持以人为本,以病人为中心,提高医疗质量,保障医疗安全为理念,以及坚持安全、有效、经济的医疗原则进行院、科、个人三级自查。
自查的主要方法为: :
院领导行政值班查、职能科室每天、周、月查、科主任平时、上、下班、晚上查及访问病人查等形式发现问题,纠正缺陷。如针对围手术期存在的部分缺陷及不足,我们完善了围手术期管理制度,印制了手术安全核对记录表。针对当前我院药品较去年同比药品总收入比例由 32%上升至 38%,病人反映“贵”,药物开的较多、杂,不仅影响了效果,同时也增加了注射室工作量,我们以医院文件形式,出台了《关于加强药品使用等管理的通知》,主要是门诊处方限价(不超过 60 元),门诊输液限组(不超过 3 组,每组配伍药物不超过 3 种),门诊禁止使用第四代头孢菌,违者进行罚款处理,并取消了药品提成。
针对医疗管理上的薄弱环节,我们进行疏理后,出台了关于《加强医疗质量与医疗安全管理工作的通知》,主要强调行政总值班制,业务院长查房制度,职能科室重心前移,注重教育等 17 条,及在处理医患纠纷时具有指导意义、可操作性强的《医疗争议应急预案》共 4 章 19 条。各科室以规范诊疗操作为目的进行自查,来完善科室制度及诊疗规范,消除安全隐患。其中院级自查发现 10 个方面问题,临床医
疗 31 条,护理 30 条,医技 16 条,药剂 9 条缺陷,各科室针对发现的问题进行了针对性整改。
产科完善了新生儿交接记录单,新生儿出生时戴手圈,儿科完善了新生儿出院、出科登记交接签字记录本,新生儿入科告知同意书,以防止新生婴儿出生、交接、转科、离院时出现差错。临床病区实行二线值班制;检验科完善了《危急值报告制度》,明确危急值项目及相关参数及报告交接制度。后勤科每月一次水、电、电梯,医用气体的安全检查,对易摔倒、易滑等不安全地方放置醒目提示牌,以防止非医疗安全事故的发生;对贵重仪器实施定期养护及运行准确性进行评估;人事科对医院的人员进行了清理,严格人员资质准入。
另外,每个业务人员自查自己在执行制度和规程中的不足,查工作态度,敬业精神,沟通的满意度等,并写出体会和认识及整改举措。加强业务学习和技能培训,提高医疗服务能力高超的医疗能力是医疗安全的前提,医学理论、观点更新快,医疗技术也随科学发展而不断进步完善,医务人员要不断进行医学继续教育,更新知识,才能满足患者的诊疗需要,医院采取了派出去、请进来(会诊)及以科室为单位的业务知识学习培训,至少每月一次,提高了广大医护人员医疗能力;针对我院的病人群特点选派了两名医生到省妇幼保健院学习颅脑 B 超和乳腺超声,提高了新生儿缺氧缺血性脑
病、颅脑出血、脑发育不良的诊断水平及妇女乳腺疾病尤其是乳腺癌早期发现起到极大作用。对科室的抢救设备、仪器使用前对医务人员进行模拟使用培训,考核合格后方能操作使用。年妇科、儿科(新生儿科)分别各派了两名医生到省级以上三甲医院进修一年,目前已回两人,已成为业务中坚。妇、儿两大科主任及学科带头人一年超过两次,每次一星期以上到外地考察访问,学习讲座,使科室团体业务实力得到了明显提升。
现在我院妇产科,儿科(新生儿科)已成为全县知名专科,今年我院已申报省市级专科。重视环节质量、重点部门管理,保障医疗安全 环节质量贯穿整个医疗过程,环节质量可变性极大,有时可能是瞬间的,环节质量直接影响医疗质量,医疗服务过程中出现不合格可能产生严重后果,且难以纠正,环节质量的好坏直接影响到终末质量,因此在医疗质量管理中尤其要加强环节质量管理。
履行岗位职责: :医院各岗位人员都有自已的岗位职责,必须要严格履行好,否则为岗位不作为或不能胜任岗位的工作,我院改变职能科室工作作风,要求医疗管理工作下沉,贴近科室、贴近临床,医务科、护理部每天二次至科室巡视,发现问题现场督导、改正,重大缺陷要记录在案。
加强运行病历质量检查,病历是医疗活动的真实记录,反映医疗质量水平。科室质控员每天要对科室的运行病历进
行检查,科主任对重点病人(新病人、手术病人、危重病人)每天查看一次,医务科每天对运行病历抽查,一般缺陷当面纠正,重大缺陷要记录,并给予当事人处罚,对终末病历实施评审,科内对所有出科病历进行质控评分,医务科抽调临床医生对归档病历进行评审,每月一次,抽查病历数要达到10%,以后逐步提高,至年终要达到 50%以上,确保甲级病案率 90%以上,无丙级病历。
加强科室急诊急救管理,保障医疗安全。急诊、急救水平体现医院实力,根据我院实际,我院急诊、急救分别在产科、儿科病区,科室制定了急诊制度,急救小组人员进行了急救培训,急诊、急救设备处于备用状态,急救人员熟练掌握急救设备的使用。
加强药品管理,实施处方点评制度。对门诊处方、住院医嘱按《医院处方点评规范》实施定期点评,做到每月一次,督导医师合理用药,正确使用抗生素,抗生素实行分级使用原则,认真执行了麻醉药品及精神药品、高危药品的管理。切实落实医院感染管理制度,保障医疗安全。各科室都有《医院感染管理制度》及《医院感染管理手册》。
重点加强了新生儿室、产房、手术室、供应消毒室的医院感染管理; ;实施医院感染监测,尤其是重点科室做到了每月 1 次,人人知晓医务人员手卫生规范,医疗废物回收按规范执行,职业暴露实行报告、评估、干预;对放射从业人员
实施有效防护。
加强重点部门、重要环节、重点人群管理。对重点部门如手术室、新生儿室、产房、消毒供应室有独立专职质控员,对科室质量实行质量控制和检查,严防不安全事件发生,病区实行二级医生值班制度,严格交接班制度及行政值班夜查房制度。对重点病人科主任做到下班前巡查;对危重病人实施跟踪管理。
三、 科学、严谨评析医疗争议,持续改进、强化服务
在百日医疗安全活动阶段,我院对**年的 8 起医疗争议,再次进行了全面疏理,组织由管理人员、院内专业人员组成的评析小组进行了评析,澄清了事实,还原真相,明确了责任,实行了整改,追究了责任。无责任 4 起,有责任差错 1起,医疗技术原因 1 起。涉及多个科室、各级各类医务人员。针对我院在活动阶段出现两起争议进行仔细调查,认真分析,实施了责任追究,完善了医疗环节的管理。其中一起出生婴儿性别告知错误,系年轻护士责任心不强,查对不严,发现错误后未及时与家属沟通,补救不及。另一起新生儿猝死则完全是家属照看不力,医院无责,家属纠集人员冲击医院。院领导高度重识,通过广泛讨论,吸取了教训,进行了整改。在评析讨论中,大家发现在医疗纠纷事件中,以年轻人为多,其服务意识与服务质量较老同志差。缺乏工作热情,为此,医院专门召开了 35 岁青年人大会,院长就医务人员责任、
为需求而奋斗,如何做好角色的转换等三个方面进行培训,使大家深受教育。年青护士**、医师**、李**等发表了培训感言。
四、 完善医疗责任追究制度,严格奖罚兑现
首先医院制定了《医疗质量检查评分标准》、《医疗质量管理目标》、《医疗质量管理条例》、《医疗责任追究制度》,在医疗质量检查中,严格按标准实施质量检查,对检查结果实施评分(百分制),分值在 92 分以上为优良,给予科室人员人均奖励 100 元,科主任 200 元,考评在 75~92 分以内的为基本合格,不奖不罚,在 75 分以下为不合格,科室人均罚 200 元,科主任罚 500 元。对出现医疗纠纷的另行处理。
另外,今年创新了奖金评价体系,大力推行院科两科管理。每个科室必须有绩效工资发放方案,凡科室对绩效工资采取平均发放的形式,该科室奖金冻结,凡科室方案不能坚持执行,院办则冻结停发当月绩效工资,并扣除科主任津贴。其三,进行质量网络式管理,建立科室缺陷登记,若在本科发生的,由科室一级处罚,其他科室发现一次,奖科室 50元。
今年,我们还大胆启动了医疗安全重奖机制。凡全年无争议的两个病区奖科主任 5000-10000 元。我院通过认真开展百日医疗安全活动,不断完善了医疗管理制度,改善了服务环境,便捷了就医流程,提高了医疗质量,加强了医疗安
全管理。全院上下真正达成了共识,我们要居安思危,警钟长鸣,努力工作,恪尽职守,在今后的工作中,力争做到零事故、零差错、零投诉。
篇二:医疗质量安全管理总结
生院诊所医院医疗保险基金工作自查总结报告 [键入文档副标题][选取日期] 文中所有名称都为虚拟。
李 A 谢老师制作
卫生院诊所医院医疗保险基金工作自查总结报告
自从医保审批通过并开始收治医保病人以来,我院医保工作在医保局的监督指导下,在院领导关心支持下,通过医院医保管理小组成员与全院职工的共同努力,各项医保工作与各种医保规章制度日趋完善,根据我县职工医疗保险相关制度的要求,为保障医疗安全,营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境,合理使用医保资金,规范诊疗活动,持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感,我院医保管理小组在院长虚拟庄甄组织下,对全院医保管理工作进行了全面的自查,现将自查工作情况作如下汇报:
一、医保组织管理工作: 我院被指定为城镇职工定点医疗保险单位后,医院即成立了医疗保险管理领导小组,由院长虚拟庄甄具体负责基本医疗保险管理工作。下设有医保办公室,成员有医教科主任、医疗服务部主任、总护士长、财务科长、各科主任及护士长等组成。专门负责对医保患者诊断、治疗、宣教、结算等各方面情况进行监督审查,及时向各科室反馈结果,与奖惩挂钩。对医保局、
医改办下发的文件能及时传达执行,有健全的医疗质量管理制度和岗位职责,有健全的医保财务管理制度,有明确的医保往来账目。
二、医疗保险政策宣传教育工作 医院采取了各种形式的宣传:如义诊咨询、出医保宣传版面、各种黑板报、门诊大厅设有医保患者诊治流程图、发放宣传单、健康知识讲座、召开病员工休会、医保病人床头宣教等。组织全院职工学习医保政策,熟知医保知识。只有员工熟知医保政策法规,才能为参保病员讲解清楚、提供方便,使参保人员明白消费。在门诊门口设有医保意见投诉箱、投诉电话,同时在每层住院病房设有医保咨询与投诉电话。
三、 医疗质量管理 我院按照《医院管理评价指标体系》的要求逐步落实和完善医院医疗质量及安全管理工作。首先成立了医疗质量管理机构,其次成立了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、专家委员会等各大委员会,严把医院医疗质量及医疗安全。
1、对医院所有药品的进购有临床科室根据病情需要提出,通过药事委员会讨论后,按需购进。严格按医院药品管理制度执行。
2、病案的审核有科室、病案室把关,医教科抽查等相结合监督。
3、严格按首诊负责制,对门诊首诊病人的接诊,处方的开具均按照医疗规范化要求执行。
4、严格掌握住院指针,对住院患者核对医保卡和本人身份证,严禁冒名就诊及住院和严禁挂名住院,同时在院患者也不得以人为因素延长住院日及搭车开药。
5、医院认真落实了各项关于医保规章制度,无无故拒收和推诿病人,严格要求合理检查、合理用药、合理治疗,诊断与治疗相符,治疗与住院天数相对应,能用甲类药的不用乙类药,能用乙类药的不用自费药,出院带药严格按医保协议的规定执行,做到层层把关,落实三级医师查房制度。
6、医教科与医保督察专职人员定期或不定期到科室督察,医教科对处方及病历中存在的问题与奖惩制度挂钩。出现诊断与治疗用药有出入的、辅助检查超出范围的,金额扣除由主管医师负责,实行责任到人。
7、经层层把关无医疗事故差错发生,因严格管理,无滞留医保手册现象。
四、医疗服务质量 为了提高医疗服务质量,医院优化了就医流程,简化了就
医环节,在门诊、西药房均设医保专人结算,医保患者报出院后,该窗口将医保患者的费用总清单、出院证,出院发票,等资料一并与当日下午下班前交财务科。
医院大厅设有导医进行导诊服务,墙上挂有医保患者就医流程、医保药品目录及收费标准。
病房自医保开通至今,每日发放一日清单,进行床头知情谈话,如“病人或家属知情谈话记录单”、“病人入院及术前检查项目知情同意书”、“诊疗项目意向书”等,让病人明白自己的疾病、诊断、检查、用药及收费等。
另因我院有社区卫生服务工作,为了减轻居民经济负担,专家挂号费用均按普通号收取,同时为居民减免检查、住院、手术费用,为社区居民免费体检,查 B 超、化验共支出近 5万元(包括城镇居民基本医疗保险人员及职工医疗保险人员)。上门免费查心电图、B 超及发放免费药品 75000 余元,发放优惠卡 2000 张。
五、医保管理情况 我院自成立以来,就使用县医保局安装的软件系统,实现医保医疗、财务记账、结算等微机网络化管理,严格按照《新疆维吾尔自治区医疗单位服务收费项目及标准》收费,无擅自立项收费、无擅自提高收费标准现象,门诊使用微机明细发票,
参保职工门诊一次处方量控制在 3-7 日,慢性病控制在 15 日之内。
住院实行一日清单制,由护士每天送到病人床头,予以耐心解释工作。出院带药严格按照急性病 3 日量,慢性病 7日量,最长不超过 2 周的带药原则,超过标准予以处罚,此项工作由药房、科室把关。
对于门诊慢性病的诊冶项目做到与疾病治疗相对应,收费不弄虚作假,使用由财政监制的发票。
六、信息管理 我院重视信息管理,投入大量资金,建立计算机网络化管理,覆盖门诊、病房、药房、等各个环节,设有信息科,归财务科管理,有严格的管理工作规程及措施,能及时排除医疗信息管理系统出现的故障,保证系统正常运行。
存在的问题:
1、个别医生病历书粘贴出现错字现象,检查单粘贴不及时。
2、个别病人做完治疗后,未经医生同意,私自离院的现象,还有部分病人请假未按时返院,对这样的病人管理力度不够。
七、整改措施 针对存在的问题我院已加大监管力度,相关部门反复督
察,同时加强疾病健康知识宣传,让患者知道住院期间离开医院,如疾病发作不能及时救治怎么办?如病人在院外出现意外科室应负的责任等,通过学习强化双方的自我保护意识。
我院的医保管理工作还存在一些不尽人意的地方。由于医保管理是一项政策性较强的工作,这项工作与医保基金的安全、参保民众的个人利益、医院的集体利益都密切相关,这就要求我们的医保管理人员和全体医务人员加强责任心,心怀同情心,在提高自身业务素质的同时,不断学习医保新政策。我们相信在县医保局的支持和指导下,我们一定能够把医院的医疗和医保管理工作做得更好。
篇三:医疗质量安全管理总结
室医疗质量与安全管理工作总结科室医疗质量与安全管理工作总结
篇一:2014 年医疗质量与安全管理分析总结
———人民医院 2014 年度医疗质量与安全
工作总结
2014 年我院在医院党委及院领导的正确领导下,在全院职工的努力下,我院医疗环境得到了较大的改善,门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上,高度重视医疗质量和医疗安全,始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位,不断地完善工作制度,加大监督力度,保证医疗质量与安全。
一、加强管理组织,更新各相关规章制度。
为保证医疗质量与医疗安全,我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架,完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案,持续改进。
二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。
(一)医疗管理
为继续贯彻我院“三级综合医院工作”,院领导统筹安排,医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准,并进
行分部门、分类别,归类总结,制定了若干医疗管理工作制度,再次更新了《文山州人民医院制度汇编》,基本覆盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。通过不定期督导检查发现,医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。
(二)学习、活动情况
坚持业务学习,规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习,增强了我院诊疗技术水平,提高了医疗安全。
(三)医疗质量与安全检查
医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题,狠抓医疗质量管理及医疗安全,全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。我院自开展“创建三级医院”后,医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。检查部分环节如下:
1.病历质量书写规范情况。
我院病案质量管理委员会对我院 2014 年 1-11 月份归档病历进行抽查,共抽查了 3856 份病历,覆盖全院各临床科室,涉及了病历中的各相关环节,包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、相关知情同意书、授权委托书、各种检查化验单、会诊记录单等。督查中发现部
分病历存在缺项情况(患者的基本个人信息填写不全、疾病编码填写不完整、既往史、个人史和既往史描述过简、病程记录内容不规范、知情同意书上未注明签字日期、知情同意书未让患者签名并按手印、知情同意书上书写内容有缺陷、有辅助检查报告单而无医嘱等相关问题)。
病历分级汇总如下:
图例表明:我院自 2014 年 1-11 月份,甲级病历呈上升趋势,乙级及丙级病历呈下降趋势。表明我院病历质量有改进,医疗质量有提高。
但乙级及丙级病历仍占一定比例,病历书写仍需进一步提高。
2.归档病历中门诊与出院诊断符合情况。
图例表明:2013 年以来,同期我院门诊与出院诊断符合率呈上升趋势,诊断符合率处于较高水平,表明我院医疗质量正在提高,医务人员业务水平有上升,医院正有条不紊的运营中。
3.平均住院日分布情况。
图例表明:2013 年以来,我院同期 “平均住院日”呈下降趋势,反映了我院自开展“等级医院评审”工作以来,一直持续整改,坚持以“等级医院评审”为契机,以服务病人为终点,持续改进医疗服务,尤其是
开展“单病种”及“临床路径”有明显成效。
4.2012 年-2014 年临床路径实施情况分析。
2012 年-2014 年我院临床路径在入径病种人数、入径总数、入组率、完成人数、完成率方面基本成逐年上升趋势,其中2013 年入组率较 2012 年低 4%,经引起重视,加强管理之后,2014 年明显升高。
从上表可看出,除 2014 年 4 月份以外,我院每月临床路径指标
篇二:2013 年上半年医疗质量管理工作总结
巴州区红十字医院
2013 年上半年医疗质量管理工作总结
2013 年我院坚持以“病人为中心”的服务理念,深入贯彻“三好一满意”服务的工作目标,着力改善医院服务态度,优化服务环境,规范服务行为,改进医德医风,以提高医疗质量,合理收费,降低医疗费用为落脚点,努力为患者提供优质的医疗服务,全面提升了医疗质量和服务水平。现将2013 年上班的医疗质量管理工作总结如下:
一、加强医疗质量管理,保证和提高医疗服务质量。
1、认真按照“核心制度”内容,促进各项制度的落实。
根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入管理。今年继续加大十六项核心制度的执行和落实力度。各科室严格落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、
术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度:一是要求各级医师对住院病人要做到“三查”:即值班医生接班后对危重病人和特殊病人重点查,晚上对病区病人普遍查,交班前对危重和有特殊处置的重点查;二是加强围手术期质量控制,要求各级医师对手术病人管理要做到“五个不”:不带问题进手术室,不带疑点做手术,没有把握不盲目做,没有参加术前讨论者不得擅自做和术前准备不充分不仓促做。三是狠抓风险科室、风险项目的监管:对急诊科、重症监护室、妇产科、手术麻醉科等风险大的科室坚持勤检查、现场讲评,发现缺陷,及时解决,防微杜渐。充分保障了患者的医疗安全。四是坚持护理部查房,督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况,及时发现护理工作中存在的
偏差,及时给予纠正处理。坚持每月召开护士长例会,对工作中的不足作出针对性、实效性改进措施,以确保护理质量及护理安全。
2、规范病历管理、护理文件的书写,提高病历书写质量。
今年严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》,不定期到科室抽查环节病历,每月不定期到病案室抽查终末病历。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面,做到及时发现、及时反馈、及时更正;终末病例
的抽查中,医务科重点强调病历书写的高质量和完整性,包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量,依法执业,医嘱执行记录等。通过严抓病历质量,将各项规章制度落实到工作中的每个环节,并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质控网络,保障医疗质量和医疗安全。
二、强化药事管理,保证患者用药安全。
认真开展抗菌药物临床应用专项整治工作,以此提高我院抗菌药物临床应用能力和管理水平。
1.深入贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》,加强医院临床用药管理。对医务人员进行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的培训学习,严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度,及时报告和处置药品不良反应。2012 年我院共上报药品不良反应 5 例,做到因病施治、合理检查、合理用药、规范收费,杜绝滥用药、滥检查现象的发生。
2.加强对普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物及剖宫产围术期预防用抗菌药物合理使用。
3.根据《处方管理办法》,加强处方管理,提高处方书写质量,促进临床合理用药,医务科组织相关人员对处方书写情况进行定期检查。近期处方合格率有明显提高,临床诊断明确,书写工整规范。
4.严格按照省卫生厅要求,药品全部进行网上集中招标采购,通过讲课提高医师对抗生素的应用水平,并使用三级管理 , 同 时 不 定 期 查 病 历 , 督 察 有 无 不 合 理 ( 转 载 于:wWw.zAIdian.cOM 在 点 网)应用,并开展处方点评,规范抗生素的应用。
三、加强医院感染管理工作。
成立医院感染管理领导小组,专人负责,责任到人,严格执行各项操作规程,保障医疗安全。定期进行医院感染检查,并进行汇总、分析,组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作,加强医疗废物管理工作,加强医院重点部门的医院感染控制工作,有效预防和控制医院感染,保证患者医疗安全。
四、医疗器械管理
根据《医疗器械监督管理条例》、《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》规定,制定我院《医疗器械管理制度》,建立健全制度和职责,规范医疗器械的操作,完善操作流程以及各种仪器的维修保养和使用。
五、加强医疗新技术与项目的临床应用管理
根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求,建立《医疗技术准入管理制度》,同时根据我院实际,制定医院第一类医疗技术目录。我院申报第二类医疗技术项目:上
半年新开展了经皮肾镜碎石取石术,内镜下氩气刀消化道病变部位的切除、剥离、套扎、侵泡、活检,输尿管镜碎石取石术,经尿道前列腺电切术,后腹腔镜肾囊肿切除术。
六、继续加强对口支援工作
对口支援了顶山镇秋桂村卫生站,羊凤乡羊凤村卫生站,为他们送去病床各两张,输液架各 1 个,输液车各一台,消毒液和消毒
器材各一件,病床用品及各种防病知识,并与村委会商议免费为两个村卫生站培训医务人员,定期派医务人员到村巡诊和业务指导。
2013 年上半年,我院共收治住院 3064 人次,与去年同期相比有所增长,也存在许多不足之处。下半年我们将及时整改存在的医疗缺陷,不断提高医疗质量,为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二○一二年六月二十九日
篇三:医疗质量安全管理委员会工作总结
2010 年医疗质量安全管理委员会工作总结
年年初以来,根据医院 2010 年医疗质量管理委员 2010
会工作计划,拟定了各项工作指标,并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处,在今后工作中不断改进和完善,现将 2010 年全年医疗质量管理委员会工作总结如下:
一、依法执业管理:
为进一步加强依法执业的执行与落实,保障医疗安全,医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实,要求全年组织2-4 次全院性法律法规学习,科室每月学习 1-2 次,全年定期组织全院性考试,学习内容以《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理办法》及〈麻醉药品和精神药品管理条例〉等,要求每次学习有记录,加强执业准入管理,根据怀化市中医医院执业准入管理实施细则,要求各科主任严把入关,无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业,违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面,8 月 11 日至 9月 12 日组织开展了医疗安全整顿活动。通过学习,提高了全院职工依法行医的意识,保障了医疗安全,医院医疗纠纷和投诉有了大幅度下降,医疗服务质量和效率也得到了有效提升,至目前为止,今年全年全院医疗纠纷发生 32 件,无医疗事故发生。
二、制度建设:
继续完善各项制度,狠抓落实,持续改进医疗质量
1、定期质量检查:医务科对全院各临床科室进行质量检查,把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容:(1)首
诊医师负责制的管理:检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师,他科问题邀请相关会诊情况,三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容,了解各项制度执行情况。(2)加强前五位住院病种的管理:要求各科上报本科前五位病种并熟悉。(3)督促各科室根据本科专业特点,制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案 18 件,下发 24 个病种的临床路径。(4)病历书写和病案管理:严格按照《中医病历书写基本规范》的要求,每周进行二次医疗文书质量督导检查,有效降低了缺陷病历率。为配合《中医病历书写基本规范》(2010 版)的实施,及时组织医务人员进行了学习,并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时,必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。严格执行《中医病历书写基本规范》,把运行病历的检查作为重中之重来检查,对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定,把严重影响医疗质量,可能造成医疗纠纷的
隐患问题如病历书写及时性,上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题,从医疗环节上堵漏防错,提高甲级病历率,不合格病历按规定
处罚。
2 臵 、在多科室的协作下,我院首例膝关节 换术取得圆满成功。
3、为配合医院第三届中医文化节的开展,组织开展了一次病历书写比赛,参评病历合格率达 100%。
4、加强三基培训与考核制度的执行与落实 为提高我院的医疗技术水平,根据我院实际情况,年初拟定了三基培训计划,从外派人员进修,科室组织学习和全院性业务学习相结合,尽量提高医疗技术水平;医务科每年组织 2-4 次培训学习,进行 2 次考核,定于 6 月和 12 月进行。
三、质量管理初见成效
1、实绩:
今年 1-12 月,门诊量 155828(上年 128071)人次,同比增长 21.67%,急诊 8479 人次,危重病例抢救 310人次,平均留观时间 2.88 天;出院病人数为 12782(上年11549)人次、同比增长 10.68%;全院病床工作日为 140121(107785)天、同比增长 30.84%;病床使用率为 94.46%,同比增长 12.51%;,病床周转次数 31.25、同比减少 8%;平均住院天数 9.87 天、同比减少 3.01 天;手术例数为 3755(上年同期 3476)例,同比增长 8.03%;各种辅助检查和很多指
标都有不同程度的提高:其中:胃镜检查 1426 人次,病理检查4142人次,病理细胞学检查 898人...
篇四:医疗质量安全管理总结
医疗质量与安全管理制度 (一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写
重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用;同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。
2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性; 3.体检的全面性和准确性; 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性; 5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等); 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的,医护人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等); 7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等); 8.归档病历是否及时上交,项目是否完整; (三)医院感染管理
1.医院感染突发事件应急处理能力; 2.医院感染散发病历报告落实情况; 3.清洁、消毒、灭菌执行情况;
4.手卫生与自身防护落实;
5.抗菌药物合理使用;
6.一次性无菌物品是否按规范使用;
7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制;
8.医疗废物的管理;
9.加强医院感染预防与控制的各项工作。
10.术前、术中、及术后感控措施。
(四)加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理
认真学习有关文件及精神,完善科室标准化医嘱单,发挥科室的监督作用。
及时发现问题,提出整改措施,保障安全措施与医院发展相适应和配套。
(五)医疗安全不良事件管理
加强学习,提高认识,自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报,分析原因,及时整改。
第 第 四 部分:科室质量与安全管理小组工作计划 划 一、加强学习,提高认识,认真履行职责,提高质量与安全意识。
全科医护人员要加强学习,深刻领会《医疗事故处理条例》精神,熟悉与医疗行业有关的法律、法规,增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识,牢固树立“质量与安全第一”的观点。
二、强化风险管理,提高风险意识,做到警钟长鸣。
要逐步强化科室的风险管理,成立医疗质量风险基金。通过风险管理,强化医务人员的医疗安全意识,有效调动医护人员的积极性和责任心,促进科室采取有效措施加强管理,防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论,做到警钟长鸣,在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗质量与安全体系建设,发挥科室的监督作用。
完善医疗、质量管理委员会,科室质量管理小组两级体系的建设,加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况,临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。每月 20 号前检查核心制度落实情况,检查输血病历,术前讨论,及疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈,同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩,持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用,及时发现问题,提出整改措施,保障安全措施与医院发展相适应和配套。、 四.落实三级医师查房制度,及时书写三级医师查房记录。将科室医师分组管理。第 1 组:
第二组 五.:
上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况,如有缺陷,应负一定责任。
五、坚持以病人为中心,认真落实执行各项医疗规章制度。
临床工作要坚持以病人为中心,为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度,如:首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等,通过落实制度,始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。
六、加强“三基三严”训练,不断提高医疗技术质量。
加强医务人员的业务训练,重点是“三基三严”训练,即基本知识、基本理论、基本技能;严肃的态度、严格的要求、严密的方法;加强临床能力的培训,不断提高医疗技术质量。
每月组织 1-2 次业务学习。每季度组织 1-2 次技术操作培训。
七、重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用;同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。
八、正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的,医护人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
九、严格科室新技术准入,加强医疗质量考核。
科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估,严把医疗技术准入关。对重大及特殊手术要监督上报,并组织术前讨论。以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。
第五部分
每月医疗质量控制重点
一月份:病历书写和术前讨论 二月份:三级查房制度落实交接班制度的落实 三月份:死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月份:医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理 五月份:查对制度的落实首诊负责制落实 六月份:会诊制度的落实 七月份:知情谈话制度的落实 八月份:抗菌药物的合理使用 九月份:临床路径及按病种付费落实 十月份:
医疗安全不良事件报告 十一月份;新技术准入制度落实 十二月份:总结全年各项制度落实情况,制定下一年工作计划
科室质量与安全管理小组活动内容
1、运行病历专项质量检查情况
运行病历质量综合检查:每月至少开展一次, 至少抽取 5 份以上运行病历或抽取科室内每位医师 3 份以上运行病历,按照《西平县人民医院住院病历质量评价标准》,全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容,并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。(2)运行病历质量日常检查:病历质控员不定时随机检查运行病历质量,记录病历质量检查记录表,并督查整改情况,纳入每月科室质量检查反馈 2、抗生素应用
检查合理应用抗生素情况,对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况 3、科室医疗安全不良事件的统计与分析
掌握医疗安全不良事件报告流程,检查不良事件报告情况及分析处理措施。
4、检查临床路径及按病种付费情况。
5、检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况 6
检查特殊检查及治疗登记情况 7、核心医疗制度专项检查情况
检查术前讨论
、疑难病例讨论、交接班记录情况。
8、三级医师授权执行情况的调整与分析
检查三级医师查房记录及签名情况。
9、重大手术及特殊手术报告情况 10、院感相关指标的监测和分析
检查院感知识掌握情况,定期培训 11、住院超 30 天以及出院两周和 30 天内再入院患者分析
12、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。
13、制定下次改进措施
医办字〔2022〕35 号 关于调整科室质量与安全管理小组成员及分工
附件:
全院各科室质量与安全管理小组成员及分工汇总表
科 科 室 组 组 成 姓 姓 名 分 分 工 普外 一科 组
长 谢元才 1.负责全科质量与安全管理工作 2.主抓围手术期管理与手术分级管理 副组长 方传发 负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进 谢玉兰 负责护理质量与安全管理 质控员 易建中 1.负责科室质量与安全管理工作记录 2.负责质量监测指标管理 成
员 邓小红 负责病历质量管理 温芳芳 刘红权 负责疑难急危重症管理 邓小红 负责科研、教学管理 钟
武 负责单病种管理 陈
恩 负责医院感染及传染病管理 叶琳娇 赖承治 负责合理用药管理 陈子文 负责临床路径管理 周
林 负责输血管理 钟鼎文 负责患者安全目标落实和不良事件管理 普外 二科 组
长 黄兴伟 1.负责全科质量与安全管理工作 2.主抓围手术期管理与手术分级管理 副组长 袁火忠 负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进 叶
波 负责病历质量管理和疑难急危重症管理 质控员 刘小春 1.协助病历质量管理 2.负责质量监测指标管理 3.负责科室质量与安全管理工作记录 成
员 刘兴燕 负责护理质量与安全管理 叶璐娟 倪
军 负责科研管理、合理用药管理 李俊韬 负责教学管理 郑国富 负责患者安全目标落实和不良事件上报与分析管理 肖锡岗 负责医院感染及传染病管理 彭
云 1.负责输血管理 2.协助围手术期管理与手术分级管理
科 科 室 组 组 成 姓 姓 名 分 分 工 谢海亮 负责培训相关记录 习
勋 负责临床路径管理、单病种管理 心胸 外科 组
长 吉
灵 1.负责全科质量与安全工作 2.主抓围手术期管理与手术分级管理、合理用药管理 副组长 郭文馨 负责护理质量与安全管理 杨瑞平 1.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进 2.负责科研和教学管理 3.负责运行病历质量管理 4.负责输血管理 质控员 蔡隆仁 1.负责出院病历质量、病历首页质量,对进修人员及实习人员的病历检查及指导 2.负责质量监测指标管理 3.负责科室质量与安全管理工作记录 成
员 许辰阳 1.负责医院感染及传染病管理 2.患者安全目标落实和不良事件管理 3.负责围手术期预防感染例数/率、住院次均费用、手术前后诊断符合率、出院人次、出院病人随访指标管理 钟丰文 1.负责临床路径及单病种质量管理 2.负责病历及时归档率、平均住院日与平均住院费用、病床周转指标管理 3.负责疑难急危重症管理 神经 外科 组
长 蒋秋华 1.负责全科质量与安全管理工作 2.主抓围手术期管理与手术分级管理 副组长 杨瑞金 1.协助主任完成科室质量与安全管理工作 2.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进 质控员 叶新运 1.负责科室质量与安全管理工作记录 2.负责日常质量检查 3.负责质量监测指标管理 成
员 黄锦庆 负责病历质量管理 张震宇 1.负责教学、科研管理 2.协助围手术期管理与手术分级管理 冯开明 1.负责医院感染及传染病管理 2.负责临床路径管理 3.负责合理用药管理 方家香 负责护理质量与安全管理 胡庭香 协助护士长负责神经外科一病区护理质量与安全管理 黄玉菁 协助护士长负责神经外科NICU护理质量与安全管理 肖黎丽 协助护士长负责神经外科二病区护理质量与安全管理 黄乾亮 1.负责疑难急危重症管理 2.负责患者安全目标落实和不良事件管理 关节 外科 组
长 钱
锐 1.负责全科质量与安全管理工作 2.主抓围手术期管理与手术分级管理
科 科 室 组 组 成 姓 姓 名 分 分 工 副组长 肖诗梁 负责科研和新技术项目管理工作 质控员 罗志环 1.负责科室质量与安全培训 2.负责科室质量与安全管理工作记录 3.负责质量监测指标管理 4.负责质量改进项目管理 5.负责患者安全目标落实和不良事件管理 6.负责出院患者随访管理 余
芳 成
员 朱道信 1.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进 2.负责病历质量管理 蔡幸健 负责医院感染及传染病管理 刘振逾 负责输血管理 蓝玉清 负责护理质量与安全管理 杨怿斌 1.负责实习、进修、住院医师规范化培训工作 2.负责疑难急危重症管理 3.负责合理用药管理 陈霞光 负责临床路径管理 周建国 负责单病种管理 罗志环 1.协助围手术期管理与手术分级管理 2.负责大于 30 天住院患者管理 张
赟 1.协助科室医疗质量改进项目工作 2.负责各质量管理小组总协调工作 脊柱 外科 组
长 陈荣春 1.负责全科质量与安全管理工作 2.主抓围手术期管理与手术分级管理 副组长 游
辉 负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进 曾国华 负责护理质量与安全管理 质控员 李明恒 负责质量监测指标管理 成
员 郭朝阳 1.负责病历质量管理 2.负责科室质量与安全管理工作记录 丁美兰...
篇五:医疗质量安全管理总结
机构服务能力标准及评价指南培训执业不诊疗规范管理、医疗质量不安全管理
3.1
执业与诊疗规范管理
3.2.1.1
医疗质量管理体系
3.2.1.2
医疗质量管理制度
3.2.2.1 “三基”培训与考核
3.2.2.2
住院诊疗质量管理☆
3.2.2.3
首诊负责制
查房制度、值班交接班制度
3.2.2 2. . 4
医疗文书书写管理
3.2.2 2. . 5
血液透析管理 ☆★
条款主要内容 3.2.2 2. . 6
放射或医学影像管理
3.2.2.6 手术 、麻醉授权管理
★ 3.2.2 2. . 7
临床检验管理
3.2.2 2. . 8
中医管理
3.2.2.8
手术管理
★
3.2.2 2. . 9
康复管理
☆ ★
3.2.2.9
患者麻醉前病情评估和讨论制度 ★
3.2.2.10 输血管理
★
3.2.2 2. . 16
病案管理
3.1 执业与诊疗规范管理
3.1 执业与诊疗规范管理
一、能力评价指标解读 ——基层做什么? 3.1.1
执业管理
规范医疗服务行为,加强专业技术人员执业资格管理,在执业活动中严格遵守有关法律法规,认真实施各项技术规范,建立并执行卫生院业务管理的核心制度,使各项服务活动更加规范、有序地运行, 对进一步提高服务质量,保障医疗安全,减少医疗差错和医疗事故等具有重要的作用。
《中华人民共和国执业医师法》 《中华人民共和国药品管理法》 《中华人民共和国传染病防治法》 《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》 《护士条例》 《麻醉药品管理办法》 《医院感染管理办法》 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 医疗相关的法律法规
3.1.1 执业管理 【C-1】执行医疗技术准入及监督管理相关制度。
严格执行与诊疗规范、医疗质量与安全、患者安全、护理管理、医院感染、放射防护、公共卫生等执业相关的法律法规和诊疗规范、操作规程,建立健全并落实各项业务管理制度。卫生机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
评价方式方法:现场查看相关制度落实情况。
【C-2】执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作,未取得执业资质的卫生技术人员不得执业。卫生技术人员严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范,不得超范围执业。
机构外聘专家应依法办理执业机构备案或执业地点变更手续。
评价方式方法:现场查看执业资格和准入相关资料。
3.1.1 执业管理
【B-1】符合“C”,并在机构醒目位置公布诊疗科目、诊疗时间和收费标准,接受社会与公众监督。
在醒目位置及时向社会公众、服务对象公开基本医疗服务内容、服务项目、服务价格、服务时间、服务变更等内容,并接受社会和公众监督。
评价方式方法:现场查看公示情况。
3.1.1 执业管理
【B-2】符合“C”,并有职能科室对全院卫生技术人员执业监管有记录。
职能科室对机构卫生技术人员有健全的档案,包括学历证书、执业资格及注册证书、手术医师分级授权、高风险诊疗技术操作资格授权、专科(业)培训证、进修学习记录等。定期检查执业资质和所授权限是否相符、特殊岗位是否具备相应的专业培训证书,并有相关记录。
评价方式方法:现场查看档案等相关记录。
对已取得执业医师证书,按流程申请取得处方权、手术权,信息科给予开通相应的处方权限及手术权限。
3.1.1 执业管理
【A】符合“B”,并对科室诊疗活动进行全程管理,发现问题,及时整改。对科室诊疗活动进行全程管理,至少每季度一次进行医疗质量检查、分析、反馈、持续改进。
对科室诊疗活动进行全程管理,至少每季度一次进行医疗质量检查、分析、反馈、持续改进。
评价方式方法:现场查看质量检查工作记录、分析改进措施。
医务科或医疗质量与安全管理委员会,根据本院实际情况,每季度或每月,邀请各临床科室科主任或高级职称人员对本院各临床科室进行检查、总结、反馈。下达整改意见,科室提出改进措施,以书面形式留医务科备案保存。下次检查时回顾上次存在的问题改进情况,以达到质量管理的持续改进。
3.1.1 执业管理
3.1.1 执业管理 【乡镇卫生院和社区卫生服务中心服务能力标准】
异同点说明 –无不同点
3.1.1 执业管理
二、提升能力重点路径——基层怎么做?
(一)关于执业管理 1、梳理诊疗规范、医疗质量与安全、患者安全、护理管理、医院感染管理、放射防护、公共卫生等执业相关的法律法规和诊疗规范、操作规程相关的管理制度。并制定符合本院实际情况的相关制度。
2、相关科室逐一审核所有管理制度、分工责任、操作规范,是否与本院实际相结合、是否能起到作用。
3、医务科审核相关从业人员资格与其所在岗位是否相符,是否超出其执业范围,是否超出手术权限、抗生素使用权限等。并建立档案库,收集人员的毕业证,各种执业证书、职称证书、专科(业)培训证、进修学习记录复印件,备查。定期组织人员进行抽查、检查。并形成记录。
4、在大厅显著位置公开诊疗时间,诊疗科目,收费标准,及监督电话等。
5、医务科组织医院相关科室中、高级职称人员对全院的诊疗活动进行检查,可以分组进行,内容包括院感、护理、执业资质、医疗质量、手术权限、处方权限等。有记录、有反馈、有整改、有持续改进。
3.1.1 执业管理 三、以往存在常见问题——怎样才能做得好? 1、管理制度措施不完善与实际不相符,要制定本卫生院可行性管理制度。
2、执业监管不到位,医务科对资质审核不严,要原件及复印件审核一致。
3、有检查但落实不到位,下次检查仍存在一样的问题,要制定奖惩措施。
4、检查反馈及持续改进不到位。要对上次检查存在的问题落实情况进行再次检查。
3.1.1 执业管理 四、填报材料内容要求——系统材料怎么填报? C1 需要上传 1、医疗技术准入相关制度,医院医疗技术分类管理小组人员及职责。
2、医疗执业许可证。
C2 需要上传 1、医师、医技、护理、药师类人员资格准入管理制度。
2、上传处方权审批流程
3.1.1 执业管理 B1 需要上传 诊疗科目、诊疗时间、收费标准及接受社会与公众监督公示的照片。
B2 需要上传 1、全院医、技、护理人员档案汇总表。
2、个人档案包括内容(学历证书、执业资格及注册证书,进修记录,培训证书等),拍照上传档案管理情况。
A 需要上传 职能科室对全院各科室的质控管理记录,每季度一次。
3.1.2 规范诊疗 一、能力评价指标解读——基层做什么?
科学地规范医务人员的临床技术操作,是推动医疗卫生技术建设的前提,是新形势下提高医疗质量、确保医疗安全、防范医疗风险的重要举措。
3.1.2 规范诊疗 【C-1】卫生院及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。
评价方式方法:现场测试。台账怎样做-上传哪些内容(各科室临床诊疗指南,临床技术操作规范)。
【C-2】定期对相关人员进行培训、考核,知识更新及时。评价方式方法:现场查看医院组织三基本考核,技能考核培训记录。
医务科及科教科,按规定每季度(至少每半年)对临床、医技、护理人员进行理论及操作培训,培训结束后进行三基本考试,对优秀人员进行奖励,对不达标人员进行处罚。
3.1.2 规范诊疗
3.1.2 规范诊疗 【B-1】符合“C”,设立专门职能科室,有专(兼)职人员负责管理和考核。评价方式方法:查看职能科室设立文件、制度职责和考核记录等。
【B-2】符合“C”,根据医学发展和本卫生院实际,及时补充完善诊疗规范。
根据医学发展和本卫生院工作特色特点及时补充完善,制定符合本卫生院工作实际的诊疗规范,(按科室能够开展的疾病整理,医务科对各科室诊疗常规进行汇编),确保规范实施。
评价方式方法:现场查看卫生院诊疗规范及执行情况。
3.1.2 规范诊疗 【A】符合“B”,相关职能部门履行监管职责,定期评价、分析和反馈,持续改进。相关职能部门对规范诊疗进行监管,至少每季度 1 次进行检查、分析、反馈、持续改进。
评价方式方法:现场查看监管工作记录、分析结果、改进措施等。
医务科或医疗质量与安全管理委员会,根据本院实际情况,每季度或每月,邀请各临床科室科主任或高级职称人员对本院各临床科室进行检查、总结、反馈。下达整改意见,科室提出改进措施,以书面形式留医务科备案保存。下次检查时回顾上次存在的问题改进情况,以达到质量管理的持续改进。(PDCA)
3.1.2 规范诊疗 二、提升能力重点路径——基层怎么做?
1、梳理各科室的疾病临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径,按照要求开展工作。
2、各科室定期开展新技术、新指南的培训。
3、梳理职能科室成立的文件,分工职责,考核目标、奖惩措施。
4、各科室制定符合本科实际情况的诊疗规范,并按规范实施。
5、医疗质量管理委员会成立文件、职责、考核目标、奖惩措施,检查记录,改进措施等。
3.1.2 规范诊疗 三、以往存在常见问题——怎样才能做得好? 1、临床诊疗指南、临床技术操作规范老旧,及时更新,掌握新技术、新指南,跟上医学发展的步伐。
2、职能科室人员搭配不合理,考核方法及考核目标设置要合理规范。
3、科室诊疗规范不符合医院实际,不能开展的业务没必要做的规范里面。
4、医疗检查要涉及到疾病诊断的全过程,诊断正确,用药合理,病历书写规范等。
3.1.2 规范诊疗 四、填报材料内容要求——系统材料怎么填报? 【C-1】需要上传 符合本院需求的各科室的技术操作规范,临床路径管理要求。
【C-2】需要上传 上传培训的通知,签到,考核的照片(新指南,新技术的培训)
【B-1】需要上传 1、职能科室成立的文件(人员组成,主要负责科室,主要职责)
2、考核成绩及结果。
3.1.2 规范诊疗 【B-2】需要上传 符合本院实际情况的诊疗规范(诊疗规范要涉及到医院所有科室,新开展项目要及时更新)。
【A】需要上传 职能科室对全院规范诊疗进行监管,至少每季度 1 次进行检查的质控管理记录。
3.2.1.1 医疗质量管理体系
3.2.1.1医疗质量管理体系 本社区卫生服务中心/乡镇卫生院,有健全的医疗质量管理委员会组细,中心主仸是第一负责人。有适合本单位的各个质量管理小组,比如:医疗质量管理组、护理质量管理组、药事管理组、院感管理组等,组细结构合理。院级质量管理组细有红头文件并盖章。本单位有科级质量管理小组,科主仸为第一责仸人,小组成员职责分工明确。各科室均有符合科室特点的医疗质量不安全管理制度、管理计划,以及挄照计划进行的工作记录。(此为C标准)
职能部门至少每季度一次对各科室医疗质量管理不安全挃标进行收集和分析,书写分析报告;职能部门至少每季度一次对各科室医疗质量管理不安全进行督导、检查、总结、反馈,提出改进措施并检查改进落实情况。(此为B标准)
职能部门至少每季度一次对各科室医疗质量管理工作进行考核,用数据变化表明持续性改进有成效,在绩效分配上得到体现。(此为A标准)
3.2.1.1医疗质量管理体系 【医疗质量管理体系中存在的问题】
1、机构没有真正建立起院科两级管理体系,未建立真正意义上的质量管理小组,科室分级管理无法落实。
2、有的机构虽然建立健全了院科两级质量管理组细,但是对院科两级管理的质量挃标把握丌好,没有系统的收集质量管理挃标。
3、院科两级管理组细在考核后,未能开展科学的分析评估,导致整体管理成效丌明显。
3.2.1.1医疗质量管理体系 【 C-1】成立医疗质量管理组织,有社区卫生服务中心医疗质量管理组织架构图,中心主任是第一责任人。
要求:
1、成立医疗质量管理委员会,负责人为中心主任,成员有分管副主任、医务科、护理部、院感管理等职能部门负责人以及各临床和辅助科室主任、护士长等。
2、在医疗质量管理委员会框架内成立适合本单位的质量管理小组:医疗质量管理组、护理质量管理组、药事管理组、院感管理组等,形成完整合理的医疗质量管理组织结构图。
3、各管理组织红头文件应有文号、日期并盖章,组长姓名后面需注明职务,组员姓名后面需注明所在科室职务,管理组织职责以附件形式呈现。
3.2.1.1医疗质量管理体系
【 上传材料 】
1、医疗质量管理委员会组织及职责;
2、各医疗质量管理小组组织及职责;
3、疫情防控组织管理体系。
以上材料均为红头文件并盖章。
【 评价要点 】
1.现场查看是否成立医疗质量管理组织,有全机构医疗质量管理结构图,体现院长为第一责任人。
2.查看质量管理组织是否合理、职责是否明确,相关人员组成是否符合国家相关法规规定; 3.现场访谈院长是否了解相关职责和架构。
同时达到上述3 3 条要点要求,则【C C- -1 1 】判定合格。
【C C- -2 2 】有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人。
‒ 各科室成立科室医疗质量与安全管理小组,可不发红头文件,科主任为组长,相关成员为组员,姓名后面注明职务或职称,并明确各自质量管理分工内容
【 上传材料 】
‒ 医疗质量与安全管理小组文件,体现科主任是第一责任人。
【评价要点】
1. 现场查看科室是否建立医疗质量与安全管理小组,体现科主任是第一责任人;
2. 医疗质量与安全管理小组成员是否安排合理,职责是否明确到人;
3. 现场访谈科室主任、科室人员是否知晓。
3.2.1.1医疗质量管理体系
3.2.1.1医疗质量管理体系
【C-3】有科室质量与安全管理制度、工作计划和工作记录。
要求:
各科室医疗质量与安全管理小组有适合自己的管理制度,年初有相关工作 计划,有根据工作计划开展工...
篇六:医疗质量安全管理总结
1 页 质量与安全管理年度工作总结(6 6 篇)质量与平安管理年度工作总结 1
20xx 年年初以来,依据科室质量与平安管理小组工作打算,拟定了各项工作标准,并逐步落实完成。但仞存在很多缺乏之处,在今后工作中不断改良和完善,现将 20xx 年质量平安小组工作总结如下:
1、依法执业管理。仔细学习全院组织的法律法规学习,科室每月组织学习 1—2 次,无执业资格的医师必需在执业医师指导下执业。通过学习,提高了我科医务人员依法行医的意识,保障了医疗平安。全年无经济赔偿,同时医疗质量也得到了提高。
2、制度建设:连续完善各项制度,狠抓落实,持续改良医疗质量。
1〕定期质量检查;科主任与二线医生每周进行医疗文书质量督导检查,从而降低了缺陷病历率,严格执行病历书写规范,把运行病历的检查作为重中之重来检查。通过检查病历书写的准时性、科学性,交接班记录,疑难病历商量,抢救记录的书写,以检查核心制度的落实状况。依据我科疾病的特点及实际状况,制定并实施了常见病的诊疗方案和临床路径。
2〕加强三基培训。科室依据年初制定的三基培训打算,以科室组织学习和全院性业务学习相结合,尽量抬高了医疗技术水平。
3、质量管理成效:改善了服务理念,加强了医患沟通,促进了医患关系的和谐进展,医患冲突削减,同时已加强了对患者知情同
第 2 页 意及隐私权的爱护工作。全年无丙级病历。医疗质量排名名列医院前茅。合理用药及抗生素使用率上有所改善。
4、缺陷:
1〕有无执业资格书写的医疗文书未准时得到有执业资格的医师签字。
2〕病历内涵质量有欠缺。
3〕抗生素使用率未下降到医院规定的范围。4〕病原学送检有时未达标。
下一年打算:
1〕加强法律法规的学习,依法执业。
2〕加强质量管理的学习,提高医疗质量。做到诊断有标准,治疗有根据,从而到达削减病人住院时间和费用之目的。
3〕连续做好病历书写规范的培训工作,提高病历书写质量,加强三基三严的培训。4〕改善服务看法,提高服务质量,构建和谐的医患
质量与平安管理年度工作总结 2
为了提高医疗质量,保障人民群众身体健康,制造优质的医疗服务及品牌,我院成立了医院医疗质量与管理委员会,在院长的大力支持下,我委员会在全年的工作中取得了良好的成效,对于工作有成效的缘由总结如下:
一、充分的人力资源;
通过对管理委员会成员的准时调整,我委员会各成员分布至临
第 3 页 床各科室,作为科室质量管理小组组长,对科室质量与平安指标进行掌握,定期对科室进行检查,准时发觉问题及改良,使医疗质量平安管理工作能够落实到临床。
二、管理人员管理技能培训;
医院定期选送质量与平安委员会骨干外出学习、培训,使委员会成员能够把握正确的质量与平安管理技能及方法,并能够应用到临床实际当中去,颇有成效。
三、专项资金的下放;
医院成立了专项资金,作为医疗质量与平安的检查活动中的经费,用作每月质量与平安管理检查活动中发觉的问题进行奖罚,对全员主动参加质量与平安管理活动起到了主动的作用。
质量与平安管理年度工作总结 3
20xx 年,我院申报了“创建二级甲等综合性医院”,检验科呼应了医院领导的号召,在医院领导的正确指导和支持下,检验科各位同志齐心协力,树立高度的事业心和责任心,在工作上主动主动,围绕科室工作性质,围绕医院中心工作,求真务实,踏实苦干,不断提高医疗质量、保障医疗平安、提高全科素养,较好地完成了本科的各项工作任务,取得了一些成果,现总结如下:
一、组织思想
为加强检验科质量管理工作,保证医疗质量的平安,检验报告的精确性,给临床供应有效的诊疗根据,检验科成立了以科主任为首的质量与平安管理小组,成员有:x。针对质量与平安管理小组成员
第 4 页 强化培训,提升自身的医疗质量和平安意识,在医疗质量管理工作中,始终把医疗平安与质量放在重要位置,催促检验科各位员工仔细遵守《全国临床检验操作规程》的要求操作,保证检验质量。
二、活动打算
质量与平安管理小组制定工作打算,定期对检验科各岗各室工作状况进行督导检查,并有成效,持续改良。
三、活动记录总结
从 20xx 年 1 月开头,质量与平安小组对检验科各岗各室进行督导检查。
1、医疗质量:医疗质量是科室管理的核心,围绕医疗质量管理工作,排解平安隐患,制订医疗平安整改措施,全面提高了医疗质量。20xx 年检验科全年无一例医疗纠纷和医疗过失事故发生。
2、科室感染治理:通过督导检查,完善了科室感染管理制度,加强了院内感染学问宣教和培训,仔细落实消毒隔离制度,严格无菌操作规程。
3、危险值报告:检验科属医技科室,职责是全力协作临床医生,对疾病诊断、质量供应有效的诊断根据。消失危险值,到达 100%报告给临床医生,并做好检验科登记记录,确保有据可查。
四、存在问题及缺乏
依据 20xx 年上半年检查督导状况可以看出,检验科在各种登记记录及工作的交接班状况存在着不怜悯况的问题。针对发觉的问题及缺乏,质量与平安小组提出了有效的措施及改良方案,确保彻底解
第 5 页 决检验科工作中存在的缺乏,提高检验质量及科室工作人员的综合素养。
综上总结,在下一步工作中,检验科将仔细总结阅历,结合存在的问题和缺乏,根据科室进展规划,仔细长久地抓好医疗质量管理,强化“以病人为中心”的服务理念,不断加强医疗质量和医疗平安,努力为人民群众供应平安、有效、便利的医疗卫生服务。
质量与平安管理年度工作总结 4
为进一步完善医院质量与平安管理长效机制,加强对科室质量与平安管理,充分发挥质量与平安管理小组对医疗、护理、院感质量的督导作用,实现质量管理部门与临床一线之间质量与平安信息的有效传递和沟通,全面提升科室的质量管理水平,结合本院状况,制定本方法。
一、适用范围
本方法适用于全院各临床、医技科室。
二、科室质量与平安管理小组〔统称“科室质控小组”〕
各科室质控小组成员人数视科室详细状况自行确定。科主任是科室质量与平安管理第一责任人,担当科室质控小组组长,成员包括:科室副主任、护士长、副护士长、科室质量与平安管理联络员及其他有质量管理力量且责任心强的人员。
三、质控小组工作职责
1、科室是质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室质量的第一责任者。
第 6 页
2、科室质控小组在医院质量与平安管理委员会和相关职能部门的指导下,全面负责本科室的医疗、护理、院感质量与平安管理工作,对本科室质量进行实时监控。
3、依据医院质量与平安管理要求,结合本科室的质量管理特点,制定本科室质控小组年度活动打算和年终总结,制定并完善科室质量与平安管理相关制度并催促落实。
4、科室质控小组活动至少 1 次/月,全面排查和梳理质量与平安隐患,查找漏洞、薄弱环节,检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度各级人员岗位职责的落实状况,对存在的问题提出整改看法,依据检查状况确定科室工作人员的奖惩,实现持续改良。
5、依据医院下达的质量管理目标,收集、整理和分析科室质控相关指标与数据,并把握和运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
6、结合本专业特点及进展趋势,根据国家诊疗规范,完善本科常见疾病诊疗、技术规范、药物使用规范并组织实施,责任到人。准时通报质量管理信息,提高医疗质量,保障患者平安。
7、仔细落实医院质量与平安的相关要求,落实相关法律法规及各项核心制度,对科室医护人员进行医疗质量与平安教育,提高医护人员的质量与平安意识和质量管理力量。
8、每月由科室主任主持科室质量与平安管理商量活动会,分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改良措施,并做好记录。
9、科室质控小组活动状况每月上报相关职能部门与质管办。
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四、科室质控小组活动内容及要求
〔一〕活动的时限:科室质控小组除对科室的质量与平安日常管理外,定期召开质量与平安管理活动商量至少 1 次/月。
〔二〕活动的形式:运用 PDCA 方法持续改良质量管理工作,实行现场评估、暗访、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。
〔三〕活动的主要内容:
1、质量与平安监测指标〔日常工作量指标、住院患者相关指标、单病种质量指标、合理使用抗菌药物监测指标、医院感染监测指标、各医技科室专科质量指标等〕;
2、核心制度执行状况〔医疗、护理核心制度〕;
3、患者平安目标管理;
4、病案质量管理;
5、合理用药、合理用血、合理检查;
6、临床路径及单病种管理;
7、医疗平安〔不良〕大事管理;
8、医院感染管理;
9、急危重患者的管理、围手术期患者管理、住院超过 30 天患者的管理、大额医疗费用患者的管理等。
〔四〕活动记录及报告要求:
1、各临床医技科室的质量与平安管理小组活动,必需严格根据《三级综合医院评审标准〔20xx 年版〕》中有关本科室的各项评价
第 8 页 标准要求,仔细组织开展实施。
2、科室质控小组活动商量的时间必需提前一天报告质管办以便督导或参加。
3、质控活动商量记录格式及字体、字号排版严格根据要求统一排版。
五、建立质量与平安管理联络员机制
〔一〕联络员产生:由科室主任、护士长各指定一名热心科室管理、熟识科室各项业务、责任心强的医师〔技师〕和护师担当本科室质量与平安管理联络员,并报相关职能部门和质量管理办公室备案。
〔二〕联络员的培训:各科室主任、护士长负责对科室联络员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和培训,质管办及各相关职能部门每年度组织 1—2 次全院科室质量与平安管理联络员业务力量培训,培训内容包括质量与平安理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的内容、活动方式、活动的组织、日常活动的记录等方面。
〔三〕联络员的职责:
1、在科室主任、护士长的领导下开展工作。
2、帮助科室主任和护士长,做好本科室各项医疗相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。
3、帮助科室做好医院和本科室对质量与平安检查状况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。
4、帮助科室做好上级卫生行政部门医疗质量与平安检查的迎
第 9 页 接预备、协作实施和检查状况反馈的整理、记录工作。
5、参加质管办组织的相关医疗质量与平安检查工作,准时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗质量与平安管理的看法或建议反馈给质管办。
六、奖惩罚法
〔一〕科室质量与平安管理小组活动状况是科室主任、护士长任期考核的重要根据。
〔二〕对于科室管理规范,科室各项质量与平安管理指标完成状况良好。综合质量目标管理考核成果突出,职能部门检查成果突出,年度内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗过失,科室质量与平安管理小组活动开展和报送准时、内容充实且紧扣质量与平安主题的,每年全院评比 3 名“优秀科室质控小组”和质控联络员,并予以相应嘉奖。
〔三〕对于科室管理混乱,各项质量与平安管理指标完成较差。综合质量目标管理考核成果排名靠后,职能部门检查成果较差,年度内科室消失重大医疗事故或医疗纠纷、医疗过失的,科室质控小组活动开展和报送不准时,甚至弄虚作假的临床、医技科室和护理单元,取消科室、护理单元、科主任、护士长、联络员年度评优评先资格,撤销科室质量与平安管理联络员资格,由科主任、护士长重新指定。
质量与平安管理年度工作总结 5
医疗质量是一个医院生存进展的根本,是一个医院水平凹凸表达,医疗平安管理是医疗质量的一个重要方面。一年来,我院在卫生局的直接正确领导下,仔细学习卫生部、局关于医疗卫生体制改革的
第 10 页 有关精神,投身医疗卫生体制的改革,广开医疗市场,主动参加市场竞争。坚持以病人为中心,一切为病人服务,不断提高医疗服务质量,改善服务看法。严抓各种医疗质控指标,提高医疗整体水平有效削减医疗纠纷,杜绝了医疗事故的发生。
现对本年度医疗医疗治疗和医疗平安工作总结如下:
一、切实改善医疗服务
加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育,使广阔职工进一步树立全心全意为病人服务的思想,坚持“以病人为中心”的服务理念,仔细开展了内容为“服务好、质量好、医德好、群众满足”的“三好一满足”活动,不断提高医疗服务水平。创新服务流程,优化诊疗环境。充实门诊医师,合理支配工作时间,坚持准时开诊,保证病人准时就诊。建立医疗费用公开透亮制度,住院病人实行一日一清单制度,病人可以随时查询药品价格、住院费用等具体状况,深受病人的好评。
加强医患沟通,完善沟通内容,改良沟通方式,注意沟通效果,切实加强医院基础管理,建立健全医疗平安管理组织,落实各项核心医疗工作制度和平安措施,保证医疗仪器设备合法、合理、平安使用,避开发生医疗过失和事故。严格技术准入制度,规范医疗执业行为。仔细贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》,加强药品、医疗...
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