慢性疾病防控工作计划8篇

时间：2022-08-15 17:50:04 浏览量：

慢性疾病防控工作计划8篇慢性疾病防控工作计划　毕节市七星关区疾控中心省级慢性病综合防控示范区建设工作计划毕节市七星关区疾控中心省级慢性病综合防控示范区建设工作计划　为进一步加强七星下面是小编为大家整理的慢性疾病防控工作计划8篇,供大家参考。

慢性疾病防控工作计划8篇

篇一：慢性疾病防控工作计划

市七星关区疾控中心省级慢性病综合防控示范区建设工作计划毕节市七星关区疾控中心省级慢性病综合防控示范区建设工作计划

　为进一步加强七星关区疾控中心省级慢性病综合防控示范区建设工作进程，确保按时完成相关工作指标任务，特制定实施本工作计划。

　一、工作依据 1.《毕节市七星关区慢性病综合防控示范区建设实施方案》 2.《毕节市七星关区 2017 年全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案》 3.《毕节市七星关区慢性病防控中长期规划（2017-2022）》二、覆盖范围毕节市七星关区辖区各乡（镇）卫生院、村卫生室、社区卫计服务中心以及城区各级各类医疗卫生机构。

　三、工作内容（一）积极组织开展健康教育与健康促进时间:2017 年全年内容：做好慢性病综合防控知识的宣传教育工作，全面普及慢性病防控知识。

　各乡（镇）卫生院、村卫生室、社区卫计服务中心设立健康教育专栏，至少 2 个月更新 1 次；重点宣传慢性病防治、健康素养知识和技能等相关知识，通过定期开展社区讲座、

　播放宣传视频、发放宣传材料等多种形式，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，通过综合性预防措施改善慢性病危险状况，探索建立长效运行机制。

　各村卫生室（社区服务站）以健身场所和健康教育活动室为依托，积极组织开展各种健康教育和健康促进活动。各村卫生室（社区服务站）健康讲座每年达到 4 次及以上，每次不少于 50 人。通过政府推动和社会各界参与，结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等开展慢性病防控相关主题活动。

　区疾控中心加强健康教育与健康促进服务技术培训、指导，专项培训每年不少于 1 次，现场技术指导每年不少于 4次（每季度一次）。

　（二）加强慢性病高危人群和慢性病患者管理技术指导时间：2017 年全年内容：每季度常规进行一次慢性病高危人群及慢性病患者管理现场技术指导并形成督导报告；完成 1～2 次慢性病患者管理专项业务培训，覆盖辖区所有卫生院、社区卫计服务中心；辖区各级各类医疗机构严格实行 35 岁以上门诊患者首诊测血压制度，提高慢性病患者发现率。进一步加强慢性病队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，按时完

　成慢性病患者管理相应指标要求。

　牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局参与人员：慢病、健教科全体工作人员（三）开展“三减三健”专项活动时间:2017 年 7 月内容：根据七星关区疾控中心“三减三健”专项活动方案联合相关部门共同开展“三减三健”专项活动。

　牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局参与人员：慢病、健教科全体工作人员（四）启动慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）监测及心脑血管事件报告工作时间：2017 年 8 月内容：制定并启动慢阻肺监测、心脑血管事件报告实施方案，拟定相关工作制度并组织实施，监测点实现辖区各级各类医疗机构全覆盖；区疾控中心成立慢阻肺监测登记处；完成至少 1 次监测工作专项培训；年终形成专项监测分析报告。

　牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局参与人员：慢病、健教科全体工作人员（五）加强死因监测、肿瘤随访登记工作时间：2017 年全年内容：每季度常规进行一次死因监测、肿瘤随访登记现

　场技术指导并形成督导报告；完成 1～2 次专项业务培训，覆盖辖区所有卫生院、社区卫计服务中心；年终开展死因监测、肿瘤随访登记漏报调查并形成专项调查报告；按时完成相关指标要求并形成年度监测分析报告。

　牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局参与人员：慢病、健教科全体工作人员（六）组织开展居民健康素养水平监测时间：2017 年 9-12 月内容：根据监测要求拟定项目实施方案，筹备人员、物资设备，开展专项培训于 2017 年 12 月完成现场调查并形成监测报告。

　牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局参与人员：慢病、健教科全体工作人员（七）开展成人慢性病及营养监测时间：2017 年 12 月-2018 年 3 月内容：制定成人慢性病及营养监测工作方案，在 2010年的监测基础上联合七星关区疾控中心卫生监测检验科完成慢性病及营养监测工作并形成监测报告。

　牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局参与人员：慢病、健教科、卫生监测检验科全体工作人员（八）其他相关工作

　时间：2017 年全年内容：根据示范区创建要求联合创慢办为相关成员单位提供创建技术指导、健康相关核心知识点。

　牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局参与人员：慢病、健教科、创慢办全体工作人员四、工作要求

　建设省级慢性病综合防控示范区关系到群众的身体健康，是一项民心工程，意义重大。根据区委、区政府文件要求，此项工作时间紧、任务重，相关科室务必高度重视，加强协调配合，形成合力，认真组织，结合工作计划的内容和时间要求，建立工作台帐，细化工作措施，确保各项任务落到实处，全力保证我中心保质保量完成创建任务。

　毕节市七星关区疾控中心

篇二：慢性疾病防控工作计划

慢性病综合防控工作计划与学校慢性病防控工作总结汇编

　学校慢性病综合防控工作计划

　学校**年慢性病防控工作计划为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定 20**年工作计划。

　一、建立组织、完善网络、落实责任为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

　二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面：

　一是发放健康教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适

　量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

　三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期 8-9 学时，结合地方及学校特点，保证有 2 课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

　四、积极争创示范食堂、示范单位活动。对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

　五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

　六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。

　七、深入开展全民健身运动。认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术 2+1 项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。

　八、做好学生常见病、多发病的防治工作。对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。

　篇二：学校慢性病综合防控工作实施方案。

　小学慢性病综合防控工作情况汇报材料为了创建“国家慢性病综合防控示范区”，按照区教育部门、区卫生保健所，区防疫中心的具体要求，学校根据实际情况，深入开展校园慢性病综合防控工作，取得了一定的成效。现汇报如下：

　一、学校基本情况小学有近 60 年的办学历史，校园占地面积近 9 亩，区级示范学校、科技教育特色学校。学校一至六年级共 33 个教学班，学生 1373 名。教职员工97 名。学校坚持“人人探行，放眼未来”的办学理念，构建“动手动脑，快乐成长”的校园文化，以素质教育为核心，提高教育教学质量，年在区办学水平综合考核中获得一等奖，在社会上也享有很好的赞誉度。

　二、工作措施（一）建立健全管理机构，完善管理机制。

　1、学校成立了慢性病防控工作小组由校长、书记担任组长，副校长担任副组长，成员由部门主任、大队辅导员、保健医生、各班班主任担任。领导小组下设办公室，办公室设在卫生室，领导小组重点负责全校慢性病防控工作的领导，制定并审议慢性病综合防治规划和年度工作任务，充分利用各种宣传工具进行慢性病的预防控制的宣传。领导小组成员分工明晰，责任清楚，各司其职，保障了学校慢性病防控工作的有效开展。

　2、加强了相关制度建设学校将慢性病防控与卫生工作及健康教育工作结合，建立健全了相应的管理制度，如环境卫生制度、个人卫生制度、校医室管理制度、因病缺课病因追查与等级制度、新生入学入托查验证及疫苗接种制度、传染病防控制度等。制度的完善为慢性病综合防控工作的开展奠定了良好的基础。

　（二）加强慢性病防控队伍的建设 1、加强了校医培训。学校建立专兼职卫生人员档案，并按照上级有关规定，让校医参加区内专项的专业培训，提高校医的专业素质。

　2、加强了健康教育教师的培训。学校以区内培训和校本培训相结合的方式，对健康教育教师进行专业知识、授课技能的培训。

　3、加强了班主任的培训。作为慢性病防控重要成员的班主任培训必不可少。学校在班主任工作例会上开设专门的培训版块，提高班主任教师慢性病防控的认识，了解基本的防控措施、学习面对突发状况的处理办法。

　（三）建立保障慢性病防控工作的评价措施学校将慢性病防控工作纳入了学校内部的评价体系，将慢性病防控与部门评价、教师评价、班级评价相结合，有效促进了慢性病防控工作的深入，提高了实效性。

　三、主要开展工作。

　（一）落实健康教育课程，提高健康教育实效性 1、全面落实课程计划。学校按照教育部《中小学健康教育指导纲要》要求开齐开足健康教育课，并配备必需的教学教材和教具。实现健康教育开课率 100%。

　2、进行课堂质量的监控。学校将健康教育课程纳入学校教学质量监控体系，进行常规性的质量监察。教师教学计划、教案由教导处安排专员检查，课堂教学质量由教学部门组织专项的督导，有随堂和示范两种类型。市区举办健康教育课程的竞赛，学校积极组织参与，学校曾多次获得健康教育课程竞赛的市、区一、二等奖。

　3、结合课程开展丰富多样的健康教育活动。我校长期坚持开展形式多样的健康活动提高健康教育工作的实效性，结合班队活动、思品课、晨会课等，在师生中开展了“关注健康，关注生命”，“应急逃生演练”等主题活动。平时的工作中，引导学生从节约每一滴水、不乱丢果皮纸屑，不乱丢废弃电池、塑料袋等小事做起。为了加强环保教育，大队部倡议少先队员开展绿色进班级美化教室的活动，开展“洁净美教

　室“洁净美办公室”评比”活动。师生学会了从日常生活中的平凡小事做起，从小树立环保和公共卫生意识，养成人人参与美化校园，爱护环境的良好习惯。在这些健康教育活动中，有不少涉及到慢性病防控知识的活动。例如，围绕保护牙齿这个主题，学校结合科技教育，组织学生开展“碳酸饮料对牙齿的损害”科学实践与调查，这个调查论文不仅获得了重庆市科技创新大赛一等奖，更重要的是，通过调查，加强了学生对牙齿健康的认识，修正了他们一些错误的生活习惯，对学生预防龋齿，保护牙齿起到了积极的作用。学校将卫生保健与防病知识浸透到学生的日常行为之中，使学生健康知识知晓率达到 87.4%；行为形成率 85.5%，符合国家关于两率的规定。

　（健康知识知晓率≥80%；行为形成率≥75%。）

　（二）结合校园文化的创设，开展健康教育宣传。学校充分利用环境，在学校大厅内开设健康教育专栏，保证每学年 4 期不同内容的宣传。在学校墙壁上开设健康宣传长廊，定期对学生进行慢性病防控，如预防肥胖、预防近视、禁烟等的系列宣传。展板图文并茂，适合儿童特点，学生在潜移默换中学到各类防控的知识。除此外，学校大队部还经常开展健康教育的广播主题讲话，健康小报评比，各班级还利用班会课开展健康教育为主题的班会活动。每到流行疾病多发季节，学校还要下发致家长书，告知家长流行疾病的防控方法。学校已形成了较为完善的宣传网络，提高了健康教育的实效性。

　（三）认真做好学生体质监测工作学校高度重视学生体质监测，配合区保健所认真做好一年一度的学生常规体检组织工作。

　1、广泛宣传，加强组织。学校广泛宣传学生体质监测的重要性，提高师生的认识。特别是对于入学新生，学校要求班主任加强宣传的力度以及进行具体的监测指导。监测日程安排后，学校积极按照区保健所的要求进行区域划分的准备工作，确保监测工作顺利进行。

　2、认真分析，及时反馈。学校卫生室根据区保健所下发的学生体检各项指标统计评价报表进行再次分析，对学生监测的基本情况，如常见的牙病、近视、沙眼、营

　养不良及贫血等情况通过告家长书的方式进行反馈，取得与家长的配合。并将有突发性疾病的学生姓名告知任课教师，以预防学生意外伤害事故。

　3、跟进调查，落实防治的具体措施。一是学校针对学生体质监测情况从学校层面修订防控措施，防控措施涵盖宣传、课程、活动等方面，保障措施有效。

　二是跟进学生的防治情况。例如龋齿，在书面告知家长学生情况后 2——3 月，学校组织班主任对学生龋齿填充情况进行再次调查，掌握学生龋齿充填的具体情况，再与家长进行有效沟通，以提高学生龋齿的充填率建立档案，落实管理。学校按照要求为每个学生存档了《重庆市中小学生健康体检表》，并归口到卫生室统一管理，明确责任。

　（四）切实加强了学校控烟工作我校是无烟学校，学校一直高度重视学校的控烟工作。

　1、制度健全，组织得力。学校成立控烟领导小组，建立健全网络组织。

　2、专题宣传，营造氛围。学校充分利用健康教育课、班队活动、主题班会、板报、广播、校园网等多种形式，对师生开展吸烟有害健康的宣传教育，提高师生的控烟知识，培养师生不吸烟行为的好习惯，增强师生自我保健意识和能力。学校在教室、实验室、图书馆、多功能厅、会议室、办公室、卫生间等公共场所均贴有禁止吸烟的醒目标志。同时，学校还利用周一全校教师大会时间，开展教职工的控烟、戒烟、控烟教育，进一步提高教职工的控烟意识。

　3、加强督导，增强实效。

　篇三：小学慢性病防控工作计划。

　**小学慢性病防控工作计划为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体

　防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定 20**~20**年工作计划。

　一、建立组织、完善网络、落实责任为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立以校长为组长的慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成学校后勤处、教科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

　二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇卫生院及时建档管理。之后，配合镇卫生院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施拟采取以下方法：

　一是发放健康教育处方；二是要求患者定期到医院随访指导，了解自己病情变化及用药情况，复查或了解自己血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

　三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育

　课，保证每学期 2-4 学时，结合地方及学校特点，保证有 2 课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

　四、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。以“进家庭、到社区”宣传教育活动为...

篇三：慢性疾病防控工作计划

卫生院慢性病2011年度工作计划

　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心，在我县则在农村，慢性病的农村预防是慢性病防治最有效手段，农村慢性病的防治好坏直接关系到慢性病防治的效果，卫生院各村卫生所要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入各医访单位的考核目标，创造支持性的环境，走"防治结合，预防为主"的道路，根据上级的相关文件精神的要求，特制定今年慢性病的防治计划。

　一、工作目标。

　1、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病等慢性疾病进行微机管理，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　2、利用居民健康档案私组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现慢性病人，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　3、加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高慢性病的规范管理率和控制率，提高高血压、糖尿病患者的自我管理和知识技能。

　减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　4、以卫生院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，综合性医院诊断，个体化治疗，卫生院村卫生所随访管理高血压，糖尿病管理模式和机制。

　5、加强健康教育相健康促进，定期开展高血压，糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民慢性病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

　二、建挡工作目标 1、建立居民健康档案，辖区服务人口基线调查率大于50%。

　2. 建立高血压，糖尿病患者的健康档案，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。

　三、高血压工作目标 1、对高血压患者进行规范化管理，其血压控制率大于60%。

　2. 发现并减少登记高危人群20名。

　3. 高危人群每年至少测一次血压，比例达60%。

　4. 高危人群的干预有记录及效果评价。

　5、居民高血压随访知晓率达60%。

　四、糖尿病工作目标 i、对糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制到6o以上。

　2. 发现并登记的高危人群，每年至少测一次血糖的比例达40

　3. 高危人群防治知晓率达60。

　、

　4. 对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

　五、实施计划:

　 1、建立慢性病网络直报系统，对今年新发的慢性病例进行网络直报，建立慢性病直报工作制度，责任落实到人。

　高血压患者的随访管理和转诊。

　对检出的高血压患者收集详细病史，进行必要的体格检查和实验检查，并填写《社区高血压患者管理卡》按规定进行转诊，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　3，糖尿病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级医院，待病情稳定时再转回，继续治疗和随访，帮助患者制定自我管理计划，对患者进行自我管理支持。

　4、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预。

　①按照高血压、糖尿病的高危人群的具体标准，通期日常诊疗，健康体检，建立健康档案，主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　②高血压、糖尿病高危人群的健康指导莉干预，对高危人群进行群体和个体健康指导，相结合的方法，开展健康教育，以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病对相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

　5、辖区一般人群的健康促进根据健康人群需求，在辖区广泛开展馒病防治知识宣传，提倡健康的生活方式: 减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　在辖区每月举办一次慢性病知识讲座和健康方式讲座，义诊等活动，利用居民活动室等公共场所发放各种健康宣传资料，并在辖区免费测血压、血糖活动。

　六、评估:

　1、高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访开展情况，双向转诊执行情况， 35 岁患者首诊测血压开展情况，就诊者满意度等。

　2. 高血压、糖尿病防治知晓率，相关危险行为的改变率，病情控制情况和药物规范治疗情况。

　七、督导和考核 1、由卫生院组织督导和考核，考核情况及时反馈到各村卫生所，

　以便及时改进工作。

　制定内部的工作制度，加强自我检查。

　考核指标 4. 辖区高血压、糖尿病患者的建档率和合格率。

　①高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率。

　②医务人员的培训及培训合格率。

　③慢性病人群防治知识知晓率。

　④患者生活方式改变率和控制率。

　⑤工作制度制定和实施情况。

　⑥各种活动的记录和归档情况。

　苏澳卫生院

　2011年1月5日

篇四：慢性疾病防控工作计划

人保健和慢性病防治工作计划 xx 镇卫生院慢性病防治工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。根据上级有关慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划如下：

　一、总体工作目标 1、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病、恶性肿瘤和重型精神病的新发的首诊病例进行网络直报工作，成立慢性病防治工作领导小组，由领导分管此项工作，责任落实到人。卫生院每季度对慢性病工作进行检查、督导，并写出简报 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率，并对重性精神病人进行规范管理、病情评估和康复指导。

　3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档安基本信息、门诊 35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，

　提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　5、以社区卫生服务站和卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立卢集镇卫生院管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗等技术支持，社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病的管理模式和机制。

　6、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病、重性精神病专题知识讲座及大众宣传，普及社区人群的慢性病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　7、建立规范化的高血压、糖尿病、重性精神病计算机档案管理系统。

　8、对全镇 65 岁以上居民及高血压、糖尿病和重性精神病患者进行一年一次的免费体检，做好体检表，并将体检信息录入慢性病管理软件系统（高血压、糖尿病和重性精神病患者的体检可与随访相结合）。

　二、居民健康档案建档工作目标 1、建立社区居民健康电子档案，xx 年居民健康档案建档率城市和农村分别达到 80%、70%。； 2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康电子档案，应有管理登记、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　三、老年人健康管理目标 1、通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

　2、开展老年人保健工作，一年一次定期为 65 岁以上老年人做健康检查，到 xx 年底，老年人健康登记管理率城乡分别达 90％，规范化管理率≥95%。

　四、高血压工作目标 1、发现并积极登记高血压患者,人群登记管理率城乡达到 90％， 2、为高血压患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，2 个月一次随访，规范化管理率≥95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合； 3、高血压高危人群每年至少测一次血压并进行干预和效果评价； 4、继续施行 35 岁以上居民首诊测血压制，并做好登记； 5、居民高血压防治知识知晓率≥80%。

　五、糖尿病工作目标 1、发现并积极登记糖尿病患者,人群登记管理率城乡达到 90％， 2、为糖尿病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供 4 次随访，规范化管理率≥95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合； 3、糖尿病高危人群每年至少测一次血糖并进行干预和效果评价；

　4、居民糖尿病防治知识知晓率≥80%。

　六、重性精神病工作目标 1、发现并积极登记重性精神病患者,至 xx 年底全镇纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的 70% 2、为重性精神疾病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供 4 次随访，规范化管理率≥95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合； 3、对确诊的重性精神疾病患者进行健康教育、行为干预和康复指导。

　七、实施计划建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇 65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。

　（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的 65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行登记建档和管理。

　（二）、高血压、糖尿病、重性精神病的管理 1、高血压、糖尿病、重性精神病患者的检出利用建立社区居民电子档案、健康体检、社区卫生服务站和村卫生室的诊疗、社区免费测血压和血糖、主动监测、首诊测血压等方式发现高高血压、糖尿病和重性精神病患者。

　2、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记将检出的高血压、糖尿病和重性精神病患者纳入慢性病管理系统，信

　息录入数据库，进行规范化管理。

　3、高血压患者的随访管理和转诊 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 5、重性精神病患者的随访管理和转诊（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

　（四）、社区一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　１、在社区建立高血压、糖尿病、重性精神病健康知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病和重性精神病健康知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

　２、在社区每月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病健康知识和健康生活方式讲座。

　３、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病和重性精神病健康知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。４、在社区开展免费测血压、血糖活动。老年人保健和慢性病防治工作计划(二) 房县 xx 年慢性非传染性疾病防治工作计划为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的

　原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订xx 年慢病综合防治工作计划。

　一、工作目标（一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》（xx 年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。xx年常住人口居民健康档案建档率要达到 100%（纸质和电子），65 岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到 60%及以上，规范化管理率达到 60%及以上，血压、血糖控制率达到 45%及以上。

　（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。

　（三）积极开展慢性病控制工作。促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量控制，提高数据质量。

　（四）积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣传、健康促进活动。

　二、工作措施（一）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。

　1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点，探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。

　2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍能力建设。

　3、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计和评估，并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公共卫生信息报表。

　（二）做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。

　（1）在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好常规死因网报审核及分析工作。

　（2）加强死因、肿瘤监测工作督导，提高死因、肿瘤监测工作质量。

　（3）举办死因监测培训班，提高专业人员业务素质和工作能力。

　（三）慢性病人随访管理 1、通过居民健康体检对发现的慢性病进行登记、管理，重点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，积极推广患者自我管理模式。

　2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病人进行一年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进行一年一次健康体检和重性精神病人的随访管理，按要求做好相关项目检查，做好随访记

　录、填写存档备查并保证信息的真实性、准确性。同时做好服务券的督导、管理工作。

　（四）开展健康教育和健康促进活动 1、采取多种形式开展慢性非传染性疾病相关知识的宣传健康教育活动、充分利用广播电视进行宣传慢性病防治知识。

　2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治知识讲座。（五）积极推进全民健康生活方式行动。

　1、按照省卫生厅《湖北省全民健康生活方式行动实施方案》的要求，协助卫生行政部门在全市开展全民健康生活方式行动，重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有计划地在全县建立示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市等，进一步调动广大居民的积极性，逐步提高居民健康素质。

　2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生活方式行动的健康教育和行为干预试点。规范和完善健康促进活动内容，为全面推进全民健康生活方式行动探索和经验收集，并做好全民健康生活方式行动信息上报工作。

　三、工作进度 1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作计划，制定完成每季度督导计划和方案 2、制定完成“5、31”世界无烟日、“9、20”全国爱牙日、“10、8”全国高血压日、“11、14”世界糖尿病日等相关慢性病宣传日计划、方案，指导开展好宣传活动，并完成宣传总结工作。。

　3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民健康行动”工作，并做好报表、年报分析、统计总结工作。

　4、12 月份整理资料，迎接上级有关部门的年终检查和考评工作。

　房县疾病预防控制中心 xx 年二月二日老年人保健和慢性病防治工作计划(三) 三台县芦溪中心卫生院 xx 年老年人保健工作计划为有效预防和控制慢性病和伤害，为老年人提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务，特制订老年人保健工作计划：

　一、服务对象辖区内 65 岁及以上常住居民。

　二、服务内容（一）每年进行 1 次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。

　（二）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。

　（三）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。

　（四）辅助检查：每年检查 1 次空腹血糖。并逐年增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B 超、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能

　和情感状态的初筛检查。

　（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预。

　1.对发现已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

　2.对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。

　3.告知居民进行下一次健康检查的时间。

　（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

　三、服务要求（一）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。

　（二）利用已完成的居民健康档案资料，搜集老年人生活行为方式与习惯、生活自理能力、既往史资料，补充到老年保健档案内。

　（三）全面开展农村及社区老年保健服务对行动不便或生活自理能力差的老年人采取定期上门服务。

　（四）定期进行健康检查。及时处理老年期新发生的疾病，如老年期感染、药物不良反应、精神心理障碍。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。

　（五）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。（六）设立健康保健服务热线四、考核指标

　（一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内 65 岁及以上常住居民数×100％。

　（二）健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100％。

　三台县芦溪中心卫生院 xx 年三月九日老年人保健和慢性病防治工作计划(四) xx 年健康教育...

篇五：慢性疾病防控工作计划

局创建省级慢性病综合防控示范区工作计划

　心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、口腔疾病等慢性病是严重影响干部职工健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导、部门协作、社区行动、全民参与是防控慢病的有效策略。为进一步有效预防和控制慢病，提高健康水平，特制定本计划。

　一、工作原则

　坚持共建共享，倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，推动人人参与、人人尽力、人人享有。坚持预防为主、防治结合、全面提高干部职工健康素质和生活质量。

　二、工作目标

　坚持以干部职工健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，建立适合的慢性病综合防控模式，总结推广经验。通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、慢病规范化管理等工作，有效防控慢病，减轻慢病负担。

　（一）政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性

　病危险因素控制方面采取有效行动。

　（二）体系整合。构建与干部职工健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

　（三）全民参与。教育引导干部职工树立正确健康观，用通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高干部职工健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进干部职工形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足干部职工多层次、多样化的健康需求。

　三、工作内容

　（一）政策完善

　 1.将慢性病防控融入政策规章制度。降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。在本单位室内公共场所、工作场所均设置禁止吸烟禁语和标识并开展健康宣传教育。

　 2.建立示范区建设工作督导制度。开展相关部门的日常联合督导。多部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等基本机制运行良好。

　 3.将示范区建设实施方案相关工作纳入本单位绩效考核，落实问责制。

　（二）环境支持

　 1.开展全民健康生活方式行动。开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平 x%以上，x 年内下降 xx%或低于全国平均水平 x%以上。

　 2.提供自助式健康检测服务。社区设立自助式健康检测点，自助式健康监测点覆盖率达 xx%以上。社区卫生服务中心设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。

　 3.开展全民健身运动。企事业单位开展工间健身活动，开展工间健身活动单位覆盖率不低于 xx%。每年企事业单位组织开展健身竞赛活动。

　 4.降低人群吸烟率。

　落实禁止烟草广告的相关政策。本单位 xxx%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，全面建设无烟机关。

　（三）健康教育与健康促进

　 1.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。利用传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。开展肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢性病健康素养知识和技能的范围。

　 2.提高干部职工重点慢性病核心知识知晓率和干部职工

　健康素养水平。干部职工重点慢性病核心知识知晓率力争达xx%，健康素养水平力争达 xx%。

　 3.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。开展群众性健身运动，组织干部职工健身团体，配有健康指导员和志愿者。定期开展政府支持、企事业单位承担等多部门组织参与的集体性健身活动。

　（四）规范健康体检

　每 x 年 x 次体检并开展健康指导的企事业单位和员工数超过 xx 人的企业的覆盖率达到 xx%。

　（五）创新引领

　慢性病综合防控工作与社区文化建设、健康城区建设、文明建设、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到 x+x>x 的实际效果。鼓励企事业单位开发政策、创新机制，开展具有地方特色的慢性病综合防控工作，总结推广慢性病防控工作模式和经验做法。

　四、实施步骤

　（一）启动阶段（xxxx 年 xx 月-xxxx 年 xx 月）

　制定创建工信局慢性病综合防控示范区建设工作计划，成立领导小组，召开启动会。结合单位实际，制定相应创建工作计划，指定专人负责创建工作。

　（二）建设阶段（xxxx 年 x 月-xxxx 年 xx 月）

　按照区建设领导小组和建设方案的要求，积极开展建设

　工作，落实各项创建措施，确保创建质量。实行创建工作进度月报制度。

　（三）自查阶段（xxxx 年 xx 月）

　年底对创建工作进行综合评估和检查，形成建设工作报告。

　（四）评估阶段（xxxx 年 xx 月-xxxx 年 x 月）

　按照慢性病综合防控示范区考核评价方案各项指标要求，再次进行资料整理汇总，做好检查前的各项准备工作，力争通过省级慢性病综合防控示范区考核验收。

　（五）巩固阶段

　巩固建设成果，形成长效机制。定期接受省、市、区卫生健康行政主管部门的复审，xxxx 年争取创建国家级示范区。

　五、保障措施

　（一）加强领导。成立以主要领导任组长，分管领导任副组长，各股室主要负责人为成员的区创建省级慢性病综合防控示范区工作领导小组，负责示范区建设工作。领导小组下设办公室，负责日常的慢性病综合防控示范区工作。领导小组每年至少召开一次工作会议，督促落实各股室的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。

　（二）明确职责。创建省级慢性病综合防控示范区，是

　各股室共同推进的系统性工程。指导企业职工开展集体性体育健身运动，大力倡导职工工间操活动，并落实企业工间操制度。协助防慢办组织企业开展健康单位的申报、设立、维护和资料收集等。开展“三减三健”促进行动。组织本部门职工开展健康教育宣传、健身竞赛活动、健康体检、工间操活动，创建无烟单位等慢病防控工作。各股室要各司其职，各负其责，密切配合，形成综合防控工作合力，齐抓共管的良好局面，共同做好示范区的建设工作。

　（三）加强保障。将慢性病预防控制工作列入工信局重要议事日程。将慢性病综合防控示范区相关工作经费纳入计划，保障工作需求。

篇六：慢性疾病防控工作计划

017 年社区卫生服务中心慢性病防治工作计划

　2017 年社区卫生服务中心慢性病防治工作计划

　为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定 2017 年慢病工作计划。

　一、工作目标

　扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达 30%以上；门诊 35 岁以上救治测血压覆盖率 100%，慢病监测报告率达 95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达 95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率 100%。

　高血压工作目标

　 1、发现并登记高血压患者 800 余名；

　 2、对最少 700 名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

　 3、发现并最少登记高危人群 100 名；

　 4、高危人群每一年最少测血压 1 次的比例达 50%；

　 5、高危人群的干预有记录及效果评价；

　 6、 35 岁以上居民每一年最少测 1 次血压的比例达 60%；

　 7、居民高血压防治知识知晓率达 60%.

　糖尿病工作目标

　 1、发现并最少登记糖尿病患者 240 名；

　 2、最少对其中 200 名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达 60%；

　 3、发现并登记高危人群 30 名，每一年最少测 1 次血糖的比例达 40%；

　 4、高危人群防治知识知晓率达 60%；

　 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

　 6、居民糖尿病防治知识知晓率达 50%。

　二、主要内容和工作任务

　 1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊 35 岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率 100%，测血压登记率达 100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率 95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

　 2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达 70%以上，建卡率 100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于 4 次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固 2017 年慢病自我管理活动成果，规范展

　开自我管理活动辖区覆盖率达 30%以上，自我管理活动信息利用率 100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行 1 次较全面的健康体检，可与 65 以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达 85%以上，血压和血糖控制率达30%以上，年内动态管理率达 10%以上。

　 3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复医治的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳进系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。

　 4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，构成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据构成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体魄检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。医务工

　作计划 2017 年社区卫生服务中心慢性病防治工作计划

篇七：慢性疾病防控工作计划

卫生院慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

　因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。

　为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

　根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

　一、工作目标

　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病

　并发症的发生。

　 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

　二、建档工作目标

　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到 90%以上；

　 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　三、实施计划

　建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　１、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　３、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。

　对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

　当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）

　继续治疗、随访。

　帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　４、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。

　对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

　当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）

　继续治疗和随访。

　帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、

　健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每 3 月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

　２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

　四、培训

　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　五、评估

　１、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　２、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　六、督导和考核

　１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）

　督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　２、各村卫生室（站）

　要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

篇八：慢性疾病防控工作计划

年创建慢性病综合防控工作计划 XX 年我镇创建慢病综合防控工作在市委、市政府的正确领导下，在各职能部分的大力配合和支持下，要在 XX 年慢病防控的基础上，加快推动我镇的慢病防控工作，根据上级文件要求特制定本年度工作计划：

　一、年度目标：

　1、公共基本卫生服务建档率、规范管理率、控制率纸质档案与信息网络一致。特别展开高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、、糖尿病病人建档率≥ 9 95%，管理率≥95 % %。35 岁以上人群首诊诊血压检测率≥90% 。

　。高血压、糖尿病病人规规范管理率达 90%。

　2、进机关、进学校、深深进农村广泛展开民慢性性病防治知识和健康生活活方式宣传，加大宣传，，营建社会***氛围，，积极引导群众参与积极极性，增强群众慢性病防防控知识，进步群众自我我防范意识。今年在 3 0 0%的村展开展开民慢性性病防治知识和健康生活活方式宣传很多于 6 次。

　。

　3、30%以上的村村建立自助检测小屋，展展开自助检测工作和疾病病筛查工作。

　二、项目目范围和内容高血压患患者管理早发现、早诊诊断和早医治高血压患者者，尽早通过规范管理和和行为干预有效地预防和和控制高血压，最大限度度地减少或

　延缓高血压并并发症的发生，下降高血血压的危害。

　1、高血血压患者发现发现途径径：

　机会性筛查就诊诊：在卫生院、各村卫生生所医生诊疗进程中，通通过血压丈量发现或确诊诊高血压患者。

　血压丈丈量点：如在卫生院的医医疗点、村卫生所等场所所设置血压丈量点，增加加检出机会。

　重点人群群筛查展开 35 岁及以以上居民首诊测血压；

　高危人群筛查，如超重重、肥胖等高危人群。

　人群健康档案建立，在在建立人群健康档案时血血压的丈量和询问，发现现患者。

　健康体检，在在居民健康体检或单位组组织的健康体检时查出的的高血压患者，特别是无无症状的高血压患者。

　通过健康教育或健康咨咨询，发现高血压患者。

　。

　2、高血压患者的规规范管理对确诊的高血血压患者，应及时更新或或建立居民健康档案，依依照《中国高血压防治指指南》和《高血压患者健健康管理

　服务规范》进行行管理。村医师每一年要要提供最少四次面对面随随访，每次随访要询问病病情、进行血压、心率丈丈量等检查和评估，做好好随访记录；认真填写居居民健康档案各类表单，，如高血压患者随访服务务登记表、双向转诊单等等，不缺项漏项，做好备备案。建议高血压患者每每一年最少进行一次健康康检查，糠段闹姨醄 X XX 年创建慢性病综合防防控工作计划 http : :// 欢迎您访问范 . ..文.家]供整理} 捎捎胨娣孟嘟岷稀?br / /> 3、高血压患者的的干预健康教育：广泛泛宣传高血压防治知识，，进步全镇广大人民群众众自我保健意识，引导社社会对高血压防治的关注注；饮食干预：控制钠钠盐、脂肪、烟草、酒等等摄取量，提倡使用健康康小工具，如控油壶及限限盐勺等；体力活动：

　：重视运动情势和运动量量，适当运动；以各行政政村为单位结合全民健康康生活方式行动展开多种种情势的活动；精神因因素：精神压力及紧张等等，心理平衡。

　加强高高血压患者的自我管理，，全镇医务职员为患者提提供自我管理的技术支持持和指导。链接地址：

　h http:///XX / /0802/ Ⅱ型糖尿尿病患者管理早发现、、早诊断各村糖尿病患者者，及时登记患者信息，，为尽早医治和随访管理理奠定基础，有效下降 Ⅱ Ⅱ型糖尿病并发症的发生生。

　1、Ⅱ型糖尿病患患者发现发现途径：

　机会性筛查：在各种临临床诊疗进程中，通过检检查血糖在救治者中发现现或诊断糖尿病患者；高危人群筛查：建议高危危人群每一年应最少进行行一次血糖检测；健康康档案：在居民健康档案案建立进程中询问、检查查血糖时发现糖尿病患者者；健康体检：通过个个人或单位组织的健康体体检，检查出糖尿病患者者；主动检测：通过健健康宣传教育，促使患者者主动与基层医疗卫生机机构联系，检查血糖。

　2、Ⅱ型糖尿病患者的管管理对确诊的Ⅱ型糖尿尿病患者进行登记，更新新或建立居民健康档案，，按《中国糖尿病防治指指南》和《Ⅱ型糖尿病患患者健康管理服务指南》》进行管理。卫生院或村村卫生所应根据病情对糖糖尿病患者采取有针对性性的管理方式，每一年最最少进行四次面对面随访访，每次随访要询问病情情、进行空腹血糖和血压压丈量等检查和评估、对对饮食、运动、心理等健健康指导，做好随访记录录。认真填写居民健康档档案各类表单，不缺项漏漏项，做好备案。建议 Ⅱ Ⅱ型糖尿病患者每一年最最少进行一次健康检

　查，，可与随访相结合。

　3、Ⅱ型糖尿病患者干预预措施宣传教育：通过过宣传教育展开一系列的的活动，进步人群对糖尿尿病的认知度，在全镇范范围营建出支持性环境。

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　饮食干预：饮食医治治和干预是糖尿病防治中中最基础和重要的一环，，控制摄取总量，掌控饮饮食调控的原则。建议使使用健康生活小工具。

　运动干预：统筹适当、、常常性和个体化的原则则，有针对性的指导糖尿尿病患者进行运动，下降降和稳定血糖，控制体重重。

　精神因素：平衡心心理，减缓紧张和压力。

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　在对Ⅱ型糖尿病患者者管理和干预时，要加强强患者的自我管理和支持持，进步患者随访的允从从性。

　其他慢性病的管管理对辖区内其他慢性性病患者进行随访管理登登记，如肿瘤、重性精神神疾病等，展开有针对性性的宣传教育活动，结合合全民健康生活方式行动动展开系列宣教活动，提提倡健康的生活方式。

　时间安排 1、11 月月份完玉成镇老年人、高高血压、糖尿病、重性精精神病的健康体检工作作。2、按季度做好各类类

　{ 本.文,, 于于.范,文.之,家. 网网,XX 年创建慢性病综综合防控工作计

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